围术期糖尿病管理快速手册.docxVIP

围术期糖尿病管理快速手册

前言与核心目标

围术期糖尿病管理是外科、麻醉科与内分泌科共同关注的焦点。糖尿病患者在手术应激下，血糖波动显著增加，低血糖、高血糖及相关并发症（如感染、伤口愈合延迟、酮症酸中毒等）的风险显著升高，直接影响手术安全与预后。本手册旨在提供一套实用、高效的围术期糖尿病管理策略，核心目标是：在避免严重低血糖的前提下，将患者血糖控制在合理范围，优化临床结局，降低并发症风险，并确保围术期医疗流程的顺畅。

一、术前评估与准备

1.1全面评估

术前需详细了解患者糖尿病类型、病程、目前治疗方案（包括口服降糖药及胰岛素的种类、剂量、用法）、血糖控制水平（近期空腹、餐后及随机血糖，糖化血红蛋白HbA1c），以及是否存在糖尿病相关并发症（如心血管疾病、肾脏病变、神经病变、视网膜病变等）和其他合并症。HbA1c可反映近2-3个月血糖控制情况，对于HbA1c显著升高（通常建议8.5%）的非急诊手术患者，应考虑推迟择期手术，先优化血糖控制。

1.2血糖目标设定

术前血糖控制目标应个体化。对于大多数择期手术患者，空腹或餐前血糖宜控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖或随机血糖宜控制在10.0mmol/L以下。对于高龄、合并严重并发症或预期寿命有限的患者，可适当放宽标准，但应避免严重高血糖（如13.9mmol/L）。

1.3术前用药调整

*口服降糖药：

*二甲双胍：对于肾功能正常、无缺氧或血流动力学不稳定风险的患者，短小手术术前可不停用；但对于中大型手术、全身麻醉或存在肾功能受损风险的患者，建议术前48小时停用，术后肾功能恢复、能够正常进食后重新开始。

*磺脲类（SU）和格列奈类：因其低血糖风险较高，建议术前24小时停用。

*α-糖苷酶抑制剂：术前1天停用，术后进食后可恢复。

*噻唑烷二酮类（TZD）：术前无需常规停用，但需注意其可能引起的水钠潴留，对于心功能不全患者需谨慎。

*DPP-4抑制剂：目前证据显示其低血糖风险低，术前可继续使用直至手术当日早晨，或遵最新指南及个体化评估。

*SGLT-2抑制剂：由于可能增加围术期酮症酸中毒风险，无论手术类型，均建议术前至少3天停用，并在术后肾功能评估正常、能够正常进食饮水后重新开始。

*胰岛素治疗：

*基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）：手术当日通常继续使用常规剂量的70%-80%。

*预混胰岛素：手术当日早晨可改用中效或长效胰岛素的等效剂量（通常为原来总剂量中基础部分的70%-80%）。

*胰岛素泵使用者：可继续使用基础率，但需密切监测血糖，根据血糖调整。

*术前禁食期间：对于禁食时间较长（如8小时）的患者，为避免低血糖和酮症，可给予5%或10%葡萄糖溶液静脉输注，并根据血糖水平调整胰岛素用量（通常按每2-4g葡萄糖给予1单位胰岛素的比例）。

1.4术前宣教与沟通

向患者解释围术期血糖管理的重要性，告知术前禁食、禁水的具体要求，以及术中、术后可能的血糖监测和治疗措施，缓解患者焦虑，争取配合。

二、术中管理

2.1血糖监测

术中应常规监测血糖，对于大中型手术或血糖波动风险高的患者，建议每1-2小时监测一次毛细血管血糖或动脉血气血糖。对于短小手术，可在入手术室时、手术结束前各监测一次。

2.2血糖控制目标

术中血糖宜控制在8.0-13.9mmol/L之间。避免血糖6.1mmol/L，尤其对于接受镇静或全身麻醉的患者，低血糖症状可能被掩盖。

2.3液体管理

术中尽量使用无糖等渗晶体液（如0.9%氯化钠注射液）。对于手术时间长、预计失液量大或需要补充能量的患者，可考虑给予含葡萄糖的液体，并根据血糖水平同步输注胰岛素。

2.4胰岛素使用

*静脉胰岛素输注：是术中控制血糖的首选方法，尤其适用于中大型手术、术前已使用胰岛素或血糖明显升高的患者。通常采用小剂量胰岛素持续静脉泵注（如生理盐水50ml+胰岛素50单位），起始速率根据患者体重、术前胰岛素用量及基础血糖水平调整（例如0.5-2单位/小时），并根据每小时血糖监测结果调整泵速。

*皮下胰岛素：仅适用于短小、局麻手术，且患者术前血糖控制良好。可根据术中血糖临时皮下注射速效胰岛素。

2.5避免低血糖与高血糖

手术应激可能导致血糖升高，需及时调整胰岛素用量。同时，也要警惕因胰岛素过量、禁食、肝肾功能异常等因素导致的低血糖，一旦发生，应立即停用胰岛素，给予50%葡萄糖注射液20-50ml静脉推注，并复测血糖。

三、术后管理

3.1血糖监测

术后应继续密切监测血糖，尤其是重症监护患者或刚转回普通病房的患者，建议每4-6小时监测一次，直至血糖稳定且饮食恢复。对于使用静脉胰岛素或血糖波动大的患者，监测频率应更高（如每1-2小时）。

3.