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乡镇卫生院职能科室整改报告

为全面提升乡镇卫生院服务能力和管理水平，切实保障基层群众健康权益，我院于2023年6月启动职能科室专项整改工作。通过上级部门督导反馈、内部全面自查、患者满意度调查等多维度查摆问题，聚焦医务管理、公共卫生服务、护理质量、后勤保障、财务规范等核心职能领域，制定“清单化”整改方案，实施“销号式”整改落实，历经3个月集中攻坚，整改工作取得阶段性成效。现将具体情况报告如下：

一、问题查摆情况

整改前期，我院成立由院长任组长、分管副院长为副组长、各职能科室负责人为成员的专项整改领导小组，通过“科室自查+交叉互查+外部评审”相结合的方式，深入梳理职能科室运行中的薄弱环节。

医务科方面：一是医疗质量控制体系不够完善，病历书写规范性不足。抽查2023年1-5月住院病历120份，发现38份存在病程记录不及时、辅助检查分析不完整、三级查房签名缺失等问题，合格率仅75%；二是临床路径管理覆盖面较窄，仅在外科3个病种实施，内科、儿科等科室未建立标准化诊疗流程，部分常见病诊疗存在“经验化”倾向；三是医患沟通机制不健全，上半年医疗投诉中42%涉及沟通不到位，如检查结果解释不细致、治疗方案告知不充分等问题。

公共卫生科方面：一是基本公共卫生服务项目落实不均衡，高血压、糖尿病患者规范管理率分别为82%、78%，低于国家考核标准（85%）；65岁以上老年人健康管理中，中医体质辨识完成率仅63%，部分村卫生室存在“代填问卷”现象；二是家庭医生签约服务质效不高，重点人群签约履约率68%，部分签约医生对签约居民健康状况掌握不精准，随访记录存在“重数量、轻质量”问题；三是传染病监测预警能力薄弱，2023年1-5月上报传染病病例中，3例存在报告延迟（超过24小时），2例信息录入错误（如年龄、现住址与实际不符）。

护理部方面：一是护理操作规范执行不严，抽查静脉输液、无菌操作等10项基础护理操作，发现15人次存在手卫生不规范、无菌物品暴露时间过长等问题；二是护理培训针对性不足，2023年上半年仅开展全院性培训3次，未针对新入职护士（8人）、转岗护士（5人）制定个性化培训计划；三是护理文书书写质量参差不齐，护理记录单中存在生命体征漏记、护理措施描述模糊、签名不规范等问题，抽查50份记录单，不合格率达22%。

后勤保障科方面：一是医疗设备管理存在漏洞，部分设备（如心电图机、血糖仪）未按规定定期校准，2台血压计因维护不及时出现测量误差；二是物资采购与库存管理衔接不畅，常用药品（如感冒类、抗生素类）时有断供，2023年1-5月因库存不足导致患者外购药品12次；三是环境卫生管理标准不统一，门诊候诊区、病房卫生间等区域存在清洁死角，第三方卫生评估得分仅82分（满分100分）。

财务科方面：一是财务报销流程不够严谨，部分报销单据存在“签字不全、附件缺失”问题，抽查200份单据，不合格率18%；二是医疗收费合规性需加强，2023年1-5月医保审核反馈3例超范围收费（如将普通门诊项目套用特殊病种编码），涉及金额2300元；三是固定资产台账更新不及时，2022年新采购的康复设备（价值5.8万元）未在1个月内录入系统，存在账实不符风险。

二、整改措施与落实情况

针对前期查摆的突出问题，我院坚持问题导向、目标导向、结果导向，逐项制定整改方案，明确责任主体、整改时限和质量标准，通过以下措施推动职能科室工作提质增效。

（一）强化医疗质量管控，规范医务管理

医务科牵头修订《医疗质量安全核心制度实施细则》，将病历书写、三级查房、临床路径等纳入科室月度考核。一是开展“病历质量提升月”活动，组织全体医师参加《病历书写基本规范》专题培训4次，邀请县级医院专家现场点评问题病历30份，建立“科内质控+院级抽查”双轨制，每月随机抽查病历50份，对连续2次不合格的医师扣除绩效500元并暂停处方权；二是扩展临床路径覆盖范围，新增内科（慢性支气管炎）、儿科（支气管肺炎）等5个病种的临床路径，制定标准化诊疗表单，要求入径率不低于70%，每月分析路径执行情况并公示；三是完善医患沟通机制，推行“沟通记录单”制度，要求门诊接诊、检查前告知、出院指导等关键环节必须与患者或家属签字确认，将沟通满意度纳入医师个人考核，上半年投诉率较整改前下降65%。

（二）提升公卫服务质效，强化健康管理

公共卫生科联合各村卫生室开展“公卫服务提质行动”，重点解决项目落实不均衡问题。一是针对高血压、糖尿病患者，建立“家庭医生+村医+患者”三方随访模式，利用家庭医生签约系统设置随访提醒，每月对未履约患者进行电话督办，规范管理率9月底提升至88%；二是加强65岁以上老年人中医体质辨识培训，组织村医参加县级中医医院“一对一”带教12人次，统一印制《中医体质辨识问卷指导手册》，辨识完成