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赡养费起诉状

原告：姓名，性别，民族，出生年月日，住址，身份证号码，联系方式。

被告：姓名，性别，民族，出生年月日，住址，身份证号码，联系方式。

一、诉讼请求

请求判令被告每月向原告支付赡养费[X]元，从[具体日期]起开始支付。该赡养费用于保障原告的日常生活开销，包括但不限于食品支出、日常用品花费、水电费等维持基本生活所需的费用。随着物价水平上涨以及原告生活需求的变化，赡养费应根据实际情况进行相应调整。

请求判令被告承担原告日后因患病产生的医疗费用的[X]%。医疗费用包括门诊费用、住院费用、药品费用、检查费用等与治疗疾病相关的所有合理费用。

请求判令被告承担本案的诉讼费用，包括但不限于案件