新技术、新项目患者知情同意书.docx

新技术、新项目患者知情同意书

一、双方基本信息

1.医方

医疗机构名称:[医疗机构全称]

地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

医生姓名:[医生姓名]

医生职称:[医生职称]

2.患方

患者姓名:[患者姓名]

性别:[男/女]

年龄:[X]岁

联系地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

家属姓名(如有):[家属姓名]

家属与患者关系:[关系]

家属联系电话:[电话号码]

二、活动目的背景

1.目的

本次拟采用的新技术/新项目旨在为您提供更精准

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