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疫苗接种前知情同意书模板集

前言

疫苗接种是预防和控制传染病最经济、最有效的公共卫生干预措施之一，对于保护个体健康和维护群体免疫屏障至关重要。在进行疫苗接种前，确保受种者或其监护人（以下统称“受种者”）充分了解疫苗的相关信息，并在完全自愿的基础上做出是否接种的决定，是尊重个人知情权与选择权、保障医疗安全的基本要求。

本模板集旨在为各级各类疫苗接种单位提供一套相对规范、专业且具有实用价值的疫苗接种前知情同意书参考文本。这些模板涵盖了目前常见的几类疫苗，力求内容全面、表述清晰，同时也考虑到不同疫苗的特性。

请注意：

1.本模板集仅供参考，具体使用时，接种单位应根据国家及地方卫生健康行政部门的最新政策、相关疫苗的说明书以及实际工作情况进行调整和完善。

2.知情同意书的签署过程，应伴随着充分的口头告知与沟通，确保受种者真正理解相关内容。

3.对于特殊人群（如婴幼儿、有基础疾病者等），其知情同意书的内容应更加细致，并重点关注其健康状况评估。

一、通用知情同意告知要素

无论何种疫苗，其知情同意书通常应包含以下核心要素，供受种者了解：

*疫苗名称及类型：明确接种疫苗的通用名称、生产企业（可选）、疫苗类型（如灭活疫苗、减毒活疫苗等）。

*接种目的与意义：简要说明该疫苗可预防的疾病、疾病的危害以及接种疫苗的获益。

*疫苗作用原理（可选，简要说明）：帮助受种者理解疫苗如何发挥保护作用。

*接种程序：本次接种的剂次、推荐剂量、接种途径等。

*可能出现的不良反应：包括常见的轻微不良反应（如局部疼痛、红肿、低热等）、罕见但可能发生的不良反应，以及极罕见的严重不良反应。同时应告知不良反应的一般处理原则和就医指征。

*接种禁忌与慎用情况：明确列出绝对禁忌证和相对禁忌证，以及需要暂缓接种的情况。

*注意事项：包括接种前的健康状况评估要求、接种后的留观要求、日常生活注意事项等。

*信息咨询途径：提供接种后如出现不适或疑问时的咨询方式和联系方式。

*自愿接种声明：明确受种者是在充分知情的基础上，自愿选择接种。

*个人信息与健康状况申报：受种者需如实提供个人基本信息及健康状况。

二、疫苗接种前知情同意书模板示例

（一）国家免疫规划疫苗接种知情同意书（儿童用）

疫苗名称：[例如：麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗(MMR)]

致受种者监护人：

尊敬的监护人，您好！

为了保护您孩子的健康，根据国家免疫规划政策，您的孩子[姓名]，性别[]，出生日期[]，今日需接种[疫苗全称]。在接种前，我们有责任向您告知该疫苗的相关信息，以便您做出知情选择。

一、疫苗简介与接种目的

1.疫苗名称：[疫苗全称]

2.作用与用途：本疫苗接种后，可刺激机体产生抗[相应疾病病原体]的免疫力，用于预防[相应疾病名称]。

3.免疫程序：根据国家免疫规划程序，本次为第[]剂次接种。

二、疫苗的成分

主要活性成分：[简述，如：麻疹病毒减毒株、腮腺炎病毒减毒株、风疹病毒减毒株等]。

辅料：[如：明胶、蔗糖、人血白蛋白（如有，请注明）等，具体参照疫苗说明书]。

灭活剂/防腐剂（如有）：[参照疫苗说明书]。

三、接种后可能出现的不良反应

1.常见不良反应：

*接种后24小时内，注射部位可能出现轻微红肿、疼痛、发痒，一般不需处理，可自行缓解。

*少数受种者可能在接种后1-2周内出现一过性发热反应，一般为低热，持续1-2天，可自行缓解。必要时可适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染。对于中度发热或发热超过48小时者，可给予物理降温或药物对症处理。

*[其他与该疫苗相关的常见轻微反应，如轻微皮疹等]。

2.罕见不良反应：

*重度发热反应：应给予对症处理，以防高热惊厥。

*[其他与该疫苗相关的罕见不良反应，如局部无菌性化脓、过敏性皮疹等]。

3.极罕见不良反应：

*过敏性休克：一般在接种后数分钟至30分钟内发生，表现为面色苍白、血压下降、呼吸困难等，如出现此类情况，应立即就医抢救。

*[其他与该疫苗相关的极罕见严重不良反应，如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、神经系统反应等，参照疫苗说明书详细列出]。

四、接种禁忌

1.对本品所含任何成分（包括辅料及抗生素）过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4.[其他该疫苗特有的禁忌证，如：妊娠期妇女禁用；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者禁用等，参照疫苗说明书]。

五、注意事项

1.接种前，请您如实告知医生您孩子目前的健康状况，包括既往病史、过敏史、是否有发热、腹泻、皮疹等症状，以及近期是否接受