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肠梗阻诊疗记录模板标准版

一、一般项目

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[岁]民族：[民族]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

出生地：[省/市/县]职业：[具体职业]入院日期：[年月日时]

记录日期：[年月日时]病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

二、主诉

[主要症状，如：腹痛、腹胀、停止排气排便][时间，如：X天]，伴[次要症状，如：呕吐][时间，如：X小时/天]。

三、现病史

患者缘于[时间，如：X天前]无明显诱因/或[具体诱因，如：进食不当后/活动后]出现[腹痛部位，如：脐周/上腹部/左下腹]腹痛，呈[疼痛性质，如：持续性胀痛/阵发性绞痛/隐痛]，程度[轻/中/重度]，[有无放射痛，如：向腰背部放射]。伴有腹胀，[程度描述，如：轻度/明显/剧烈]，[有无加重或缓解因素，如：排便/排气后稍有缓解/进食后加重]。

[时间，如：X天/小时前]起患者出现停止肛门排气、排便。[如存在呕吐，描述：于[时间]出现呕吐，呕吐物为[内容物，如：胃内容物/黄绿色胆汁样液体/粪臭味液体]，量约[估计量，如：每次XXml，共X次]，呕吐后腹胀腹痛症状[有无缓解/缓解不明显/加重]。

发病以来，患者精神状态[尚可/萎靡/烦躁]，食欲[差/无]，睡眠[差/尚可]。[有无发热、寒战，有无头晕、心慌，有无尿量减少等情况]。近期体重[有无明显变化]。

患者曾于[时间]在[医院名称]就诊，行[检查项目，如：腹部平片/CT]检查，诊断为“[诊断结果]”，予[治疗措施，如：禁食水、胃肠减压、补液等]治疗，症状[缓解/未缓解/加重]。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“肠梗阻”收入院。

四、既往史

平素体健/或具体描述。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。[如有手术史，详细记录：如“X年X月因XX疾病在XX医院行XX手术”]。否认外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史/或有[具体年限及量]。无冶游史。职业及工作环境中无粉尘、毒物接触史。

六、婚育史

[如为女性，记录月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间。婚育史：结婚年龄，配偶健康状况。生育史：孕X产X，子女健康状况。]

[如为男性，记录结婚年龄，配偶健康状况，子女情况。]

七、家族史

父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史。

八、体格检查

T：[体温]℃P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[血压]mmHgSpO2：[血氧饱和度]%（[吸氧方式及流量，如：未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min]状态下）

一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏迷]，精神[可/萎靡/烦躁]，急性病容/慢性病容，自主体位/被动体位，查体合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可，无水肿。巩膜无黄染。口唇[红润/苍白/发绀]，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。

肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大。心率[数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：

*视诊：腹[平坦/膨隆（对称/不对称，如：上腹部/左下腹膨隆）]，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，[如有手术瘢痕，描述部位、长度]，未见皮疹、色素沉着。

*触诊：腹软/腹肌紧张（[部位，如：全腹/上腹部]），[压痛部位，如：脐周/左下腹]压痛（+），[有无反跳痛，如：反跳痛（-）/反跳痛（+）]，未触及/可触及异常包块（描述部位、大小、形态、质地、活动度、压痛等）。肝脾肋下未触及。Murphy征（-）。移动性浊音（-）/（+）。

*叩诊：肝区叩痛（-），肾区叩痛（-）。鼓音/轻度鼓音。

*听诊：肠鸣音[正常/活跃/亢进/减弱/消失]，[X次/分]，[可闻及/未闻及]气过水声及金属音。

肛门直肠及外生殖器：[根据情况选择是否检查，如：肛门指检：未触及肿物，指套退出无染血。]（如为女性，妇科检查：根据病情需要注明）。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查：

*血常规（[日期]，[医院/本