区域性门脉高压症5例诊治报告.docx

研究报告

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区域性门脉高压症5例诊治报告

一、病例概述

1.病例基本信息

病例基本信息：

(1)患者张某某，男，45岁，汉族，已婚，农民，住址为某市某区某街道。患者因“反复上腹部疼痛、腹胀3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性，进食后加重，伴有腹胀，未引起重视。近1周来，患者上腹部疼痛加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物，无黑便，无腹泻，无发热、寒战，无黄疸，无下肢水肿，无尿量减少，症状进行性加重，遂来我院就诊。

(2)患者既往有慢性乙型肝炎病史10年，长期服用抗病毒药物，具体药物不详。否认高血压、糖尿病等慢性病史。个人史、婚姻史、月经史及生育史无特殊。家族史中，其父亲有乙型肝炎病史。

(3)入院查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，消瘦，全身皮肤无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下4cm，质硬，边缘钝，无触痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

2.病史采集

病史采集：

(1)患者张某某，男性，45岁，已婚，农民，居住在某市某区。患者自述3个月前开始出现上腹部疼痛，呈持续性，进食后加重，伴有腹胀，偶有恶心，但未引起重视。近1周来，疼痛加剧，伴有呕吐，每日呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物，无黑便，无腹泻，无发热、寒战，无黄疸，无下肢水肿，无尿量减少。患者否认有饮酒史，吸烟史，否认服用任何药物。

(2)患者既往有慢性乙型肝炎病史10年，曾于5年前因乙型肝炎活动期住院治疗，当时给予抗病毒治疗和保肝治疗，症状有所缓解。此后，患者长期服用抗病毒药物，具体药物不详。患者否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。个人史中，患者无手术史，无输血史，无药物过敏史。婚姻史、月经史及生育史无特殊。

(3)家族史方面，患者父亲有乙型肝炎病史，母亲健康。患者兄弟姐妹中，有一人患有乙型肝炎。患者居住环境为农村，生活条件一般，居住环境拥挤，卫生条件较差。患者从事农业生产劳动，工作强度较大，无职业暴露史。患者性格内向，心理压力大，近期工作生活较为紧张。

3.体格检查

体格检查：

(1)患者张某某，男性，45岁，一般情况可，神志清楚，精神差，消瘦，全身皮肤无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大。

(2)胸部检查：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下4cm，质硬，边缘钝，无触痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，膀胱区无压痛，四肢无水肿，神经系统检查无异常。

(3)患者双下肢无静脉曲张，足背动脉搏动正常，足背皮肤色泽正常，足背皮肤温度正常，四肢关节活动度正常，肌力正常，肌张力正常，神经系统无异常体征，无病理反射。全身皮肤无破损，无感染，无出血点，无瘀斑，无皮下结节。

二、辅助检查

1.实验室检查

实验室检查：

(1)血常规检查：患者血红蛋白(Hb)110g/L，白细胞计数(WBC)6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比(N%)70%，淋巴细胞百分比(L%)25%，单核细胞百分比(M%)5%，血小板计数(PLT)180×10^9/L。红细胞沉降率(ESR)20mm/h。肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)80U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)90U/L，总胆红素(TBIL)20μmol/L，直接胆红素(DBIL)10μmol/L，白蛋白(ALB)40g/L，球蛋白(GLOB)30g/L。肾功能检查：尿素氮(BUN)6.0mmol/L，肌酐(Cr)95μmol/L。

(2)凝血功能检查：活化部分凝血活酶时间(APTT)36秒，凝血酶原时间(PT)14.5秒，国际标准化比值(INR)1.2，纤维蛋白原(FIB)3.0g/L。甲胎蛋白(AFP)400ng/ml，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)阳性，乙型肝炎病毒核心抗体(HBcAb)阳性。免疫学检查：抗核抗体(ANA)阴性，抗双链DNA抗体(dsDNA)阴性，抗平滑肌抗体(ASM)阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性。

(3)影像学检查：腹部超声检查显示肝脏增大，形态饱满，实质回声不均匀，脾脏增大，门静脉内径增宽，约1.8cm，脾静脉内径增宽，约1.5cm，胆囊壁增厚，胆汁混