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本合同由以下双方于______年____月____日在中国______省/市/自治区签订：

许可方（以下简称“甲方”）：

全称：________________________

地址：________________________

法定代表人/授权代表：________

职务：______________________

联系方式：___________________

被许可方（以下简称“乙方”）：

全称：________________________

地址：________________________

法定代表人/授权代表：________

职务：____