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欠款清偿调解书要素式强制执行申请书

填报核心须知（必填项标注“★”，欠款清偿纠纷专用）：1.本申请书专为依据人民法院生效欠款清偿纠纷民事调解书，申请强制被执行人（欠款人、连带责任人等）履行欠款清偿义务及相关附属义务而制定，严格契合《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释要求，要素齐全、格式规范，可直接打印提交法院立案；2.标注“★”的项目为核心必填项，无对应内容的须填写“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）确认；3.涉及款项给付的，须同时填写阿拉伯数字金额与中文大写金额，确保二者完全一致，金额计算需与调解书主文约定精准匹配（含欠款本金、利息、违约金、实现债权费用等）；4.提交时需同步附全部附件原件（供法院核对）及复印件（按管辖法院要求份数准备，复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”）；5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰，一式多份的需逐份签字/盖章，每份具有同等法律效力。

★一、申请执行人基本信息（需与欠款清偿纠纷当事人信息、调解书载明权利主体完全一致，通常为债权人）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）：□自然人（债权人）□法人/非法人组织（如企业、金融机构、其他单位债权人等，需注明权利依据：______，如借款合同、欠条、调解书等）□其他合法主体（如债权人继承人、债权受让人等，需注明权利依据：______）

（二）核心身份信息

1.姓名/单位全称：____________________（需与身份证/户口簿、营业执照、欠款凭证、调解书载明的权利主体信息完全一致，不得简称或错漏）

2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码；其他主体填对应合法证件编号，确保准确无误）

3.自然人补充信息（法人/非法人组织不填）：性别：______民族：______出生日期：______年____月____日户籍所在地：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层），经常居住地：__________________________________（精确到门牌号，与户籍地址不一致的需填写，需提供居住佐证材料），职业（无则填“无”）：____________________，与被执行人（欠款人/连带责任人）关系：□借贷关系□买卖欠款关系□劳务报酬欠款关系□其他欠款关联关系（需注明：______），主张欠款清偿的核心依据：____________________（如借款合同、欠条、供货合同、调解书等，注明凭证编号及核心条款序号）

4.法人/非法人组织补充信息（自然人不填）：法定代表人/主要负责人姓名：____________________，职务：____________________，身份证号：____________________，住所地：__________________________________（与登记地址一致，精确到门牌号），实际办公地址：__________________________________（与住所地不一致的需填写），经营范围（核心业务需标注）：____________________，主张欠款清偿的核心依据：____________________（如借款合同、买卖合同、服务合同、调解书等，注明相关文件编号及核心条款），与涉案欠款纠纷的关联：____________________（如出借人、供货方、服务提供方、债权受让人等）

5.法定代理人/监护人信息（申请人为无民事行为能力/限制民事行为能力人的必填，其他情形无则填“无”）：姓名：____________________，与申请人关系：______（父母/子女/其他近亲属/指定监护人），身份证号：____________________，联系电话：____________________，住址：__________________________________，职业：____________________

6.联络信息（确保24小时畅通，便于法院联络核实欠款清偿相关事宜）：主联系电话____________________，备用联系电话____________________（无则填“无”），电子邮箱（可选）：____________________，邮政编码：____________________

7.法定送达地址：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层，用于接收执行通知书、裁定书等法律文书，地址变更需书面