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甲方（服务提供方）：[医疗美容机构名称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码：[机构代码]

地址：[机构详细地址]

联系电话：[机构联系电话]

电子邮箱：[机构电子邮箱]

乙方（服务接受方）：[顾客姓名]

身份证号码/护照号码：[顾客证件号码]

住址：[顾客详细住址]

联系电话：[顾客联系电话]

电子邮箱：[顾客电子邮箱]

签订日期：[年]年[月]月[日]

签订地点：[签订详细地点]

鉴于甲方依法设立并拥有合法的医疗美容服务资质，拥有开展医疗美容服务的必要条件；乙方有意委托甲方提供医疗美容服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益