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内科患者疼痛管理：科学评估与多维治疗策略

第一部分疼痛的多样性与临床挑战

疼痛的定义与分类国际标准定义国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情感体验。这一定义强调了疼痛的主观性与多维性，不仅包括躯体感觉，也涵盖情感与认知成分。时间分类急性疼痛通常持续时间短，与明确的组织损伤相关，具有保护性警告作用。慢性疼痛持续超过3个月，常失去生理意义，成为独立的疾病状态，需要长期综合管理。病理机制分类

神经病理性疼痛的神经生物学基础神经病理性疼痛是内科患者常见的疼痛类型，其发生机制涉及周围神经或中枢神经系统的功能异常或结构损伤。患者常描述为烧灼感、针刺感、电击样疼痛，可伴有痛觉过敏或异常性疼痛。糖尿病神经病变、带状疱疹后神经痛、化疗相关神经病变是典型代表。

内科患者疼痛的复杂性多重病因叠加内科患者的疼痛往往不是单一原因造成，而是多种病理机制交织的结果。糖尿病患者可能同时存在神经病变性疼痛、血管性疼痛和肌肉骨骼疼痛。肿瘤患者面临肿瘤本身浸润压迫、治疗相关并发症、心理压力等多重疼痛来源。慢性炎症性疾病如类风湿关节炎、炎症性肠病等，疼痛机制涉及炎症介质释放、免疫反应、组织损伤等复杂过程。这种复杂性要求临床医生采用系统性思维，全面评估疼痛的各个维度。全方位生活影响慢性疼痛对患者造成的影响远超躯体症状本身。睡眠障碍几乎是所有慢性疼痛患者的共同困扰，疼痛导致入睡困难、睡眠片段化，而睡眠不足又会降低疼痛阈值，形成恶性循环。心理层面，长期疼痛常伴发焦虑抑郁情绪，患者对治疗失去信心，产生绝望感和无助感。社会功能方面，疼痛限制患者的工作能力、社交活动、家庭角色履行，经济负担和人际关系压力进一步加重病情。

第二部分科学的疼痛评估方法准确的疼痛评估是有效治疗的基石。疼痛评估不仅要量化疼痛强度，更要全面了解疼痛的性质、影响因素及其对患者生活的多维度影响。系统化的评估方法结合标准化工具与个体化交流，能够为制定精准治疗方案提供可靠依据。

疼痛评估的关键指标01疼痛部位与分布准确标记疼痛部位，使用疼痛图谱记录。注意是局限性还是广泛性，是单侧还是双侧，是否有放射或牵涉痛模式。02疼痛性质描述询问患者疼痛的具体感觉：钝痛、刺痛、烧灼感、压榨感、搏动性、电击样等。不同性质提示不同的病理机制，对诊断和治疗选择具有重要意义。03疼痛强度量化使用视觉模拟评分（VAS）：0-10厘米线段，0表示无痛，10表示最剧烈疼痛。数字评分（NRS）：0-10数字，患者选择最符合的数字。面部表情量表适用于语言表达困难的患者。04时间特征分析疼痛持续时间、发作频率、昼夜节律变化。是持续性还是间歇性，是否有缓解期，疼痛高峰出现在何时，这些信息有助于判断病因和优化给药时机。05诱发与缓解因素识别加重疼痛的因素：活动、体位、食物、压力等。了解缓解疼痛的方法：休息、热敷、药物等。这些信息指导非药物干预措施的选择。06心理情绪评估使用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）或医院焦虑抑郁量表（HADS）评估心理状态。疼痛与情绪相互影响,识别心理因素对制定综合治疗方案至关重要。

多学科团队评估的重要性复杂疼痛的有效管理需要多学科专业团队的协同工作。内科医生负责基础疾病诊治与整体管理，疼痛科医师提供专业的疼痛评估与介入治疗，康复科医师制定物理治疗方案改善功能，心理科医师处理情绪障碍与心理痛苦。团队定期召开病例讨论会，分享不同专业视角，制定个体化综合治疗方案。影像学检查如MRI、CT帮助明确结构性病变，神经电生理检查如肌电图、神经传导速度测定有助于诊断神经病理性疼痛。血液学、生化指标监测评估疾病活动度与治疗反应。核心团队成员内科主诊医师疼痛专科医师康复治疗师临床心理师专科护士药师营养师

第三部分药物治疗策略药物治疗是疼痛管理的核心手段之一。合理的药物选择需要基于疼痛类型、强度、患者个体特征及潜在风险。世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则为药物治疗提供了基本框架，但现代疼痛管理更强调个体化、多模式联合用药策略。

非甾体抗炎药（NSAIDs）药理机制NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，发挥抗炎、镇痛、解热作用。非选择性NSAIDs同时抑制COX-1和COX-2，选择性COX-2抑制剂如塞来昔布胃肠道副作用较小。常用药物布洛芬（400-800mg，每日3-4次）：起效快，耐受性好。阿司匹林（500-1000mg，每日3-4次）：经典药物，也用于心血管保护。洛索洛芬、美洛昔康：中长效制剂，适合慢性疼痛。塞来昔布（200mg，每日1-2次）：选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应较少。适应症轻至中度疼痛：关节炎、肌肉骨骼疼痛、头痛、牙痛、痛经、急性损伤等。炎症性疾病相关疼痛：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等。术后镇痛的辅助用药。注意事项胃肠道风险：可引起胃炎