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因病职工劳动能力鉴定申请书

一、申请人基本信息

姓名：

性别：

年龄：

身份证号码：

联系电话：

现居地址：

二、申请事由

本人因患病/遭受伤害（具体疾病或伤害情况），长期服药治疗，已无法正常履行原有职业工作，同时公司未能提供适当的工作岗位，现在想申请因病职工劳动能力鉴定，以取得相应的劳动能力鉴定证明和权益。

三、申请材料清单

身份证明（身份证或护照）

疾病诊断证明（原病历、检查报告、治疗记录等）

劳动合同或相关证明材料

其他相关证明材料

四、重要声明

本人已经详细了解相关鉴定制度和要求，申请人承诺在申请过程中所提供的所有材料均真实有效，如因申请人提供的材料不真实、不准确而导致后续问题，申请人自行承担责任。

申请人确认同意委托相关机构进行因病职工劳动能力鉴定，并全权接受评审结论。

五、联系方式

申请人签字：

申请日期：

电话：

邮箱：

六、致申请机构

尊敬的评估机构负责人：

我是一名因病无法正常工作的职工，即将向您提交职工劳动能力鉴定申请。我希望在您的专业评估下取得劳动能力鉴定证明，并依据鉴定结论相应享受国家法律制度提供的权益。

我了解职工因病劳动能力鉴定程序和依据法规的要求，同时确认提供的所有材料和信息都是真实、准确的。如果在鉴定评估过程中需要进一步与我联系，可通过电话或电子邮件与我取得联系，我将尽快协助提供所需资料，并按要求参与鉴定评估过程。

期待着尽快收到您的回复。

谨此致敬！

申请人签名：