安宁疗护知情同意书范本.docx

安宁疗护知情同意书范本

一、患方基本信息确认

患者姓名：________（以下简称“患者”），性别：________，年龄：________岁，身份证号：________，现住地址：________，联系方式：________。

授权签署人姓名：________（与患者关系：________），身份证号：________，现住地址：________，联系方式：________。

二、医疗团队信息说明

本同意书涉及的安宁疗护服务由以下多学科团队（MDT）共同提供（具体成员以实际服务时为准）：

1.责任医师：________（执业资质：________），负责整体照护方案