广州市离退休人员养老金领取资格认证表.docx

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广州市离退休人员养老金领取资格认证表

姓名

性别

出生年月

身份证号

固定电话号

手机号码

健康状况(√)

1、健康2、良好3、一般4、其它

现居住地址

邮编

离退休人员

本人签名:

年月日

委托代理的办理认证时还须填下面栏目

被委托人

身份证号

联系电话

被委托人签名:

年月日

离退休人员领取基本养老金资格认证情况(认证机构填写)

离退休人员

状况

认证意见:

认证机构(盖

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