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2025/12/27

院感三级管理制度

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

制度概述

02

各级管理职责

03

制度实施流程

04

监督与评估

05

培训与教育

06

未来发展方向

制度概述

01

院感三级管理定义

医疗机构层级管理框架

指医院、科室、班组三级防控体系，如某三甲医院2023年通过该框架使多重耐药菌感染率下降18%。

权责划分机制

明确各级职责，如院感科制定全院标准，科室监控执行，班组落实手卫生等操作，某院实施后漏报率降至3%。

制度建立目的

降低医院感染发生率

通过明确各层级防控职责，如某三甲医院实施后，多重耐药菌感染率较上年下降23%，提升患者就医安全性。

规范感染管理流程

针对手术器械消毒等关键环节制定标准操作，如某省人民医院执行后，消毒合格率从92%升至99.6%。

保障医疗质量安全

建立三级监测网络，如某儿童医院通过科室-院感科-分管院长三级监管，及时阻断新生儿病房感染暴发。

各级管理职责

02

一级管理职责

01

制定全院感控政策

某三甲医院2023年制定《多重耐药菌防控管理办法》，明确各科室监测频率与隔离流程，使感染率下降18%。

02

组织院感质量督查

每月联合医务科、护理部开展专项检查，如2024年第一季度重点督查手卫生依从性，发现问题当场反馈整改。

二级管理职责

科室感染控制小组日常督导

每日对科室消毒记录、医疗废物分类进行检查，如发现某科室体温计消毒频次不足，立即要求整改并复查。

多重耐药菌感染防控管理

针对ICU检出的耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌患者，协调落实接触隔离措施，跟踪消毒效果直至解除隔离。

职业暴露应急处置

某护士针刺伤后，立即启动应急流程，指导其挤压伤口、冲洗消毒，并协助完成HIV、乙肝等抗体检测及随访。

三级管理职责

科室感控小组日常督导

每日对本科室手卫生依从性进行检查，如某三甲医院内科通过现场观察发现医护手卫生执行率从65%提升至92%。

消毒灭菌效果监测执行

每月对手术室灭菌器进行生物监测，参照WS310.3标准，某院2023年监测合格率达100%，确保无菌物品安全。

各级协作要点

制定院感管理总体策略

医院领导层需每季度召开院感防控专题会议，如某三甲医院将MRSA感染率控制目标纳入年度考核指标。

审批院感防控资源配置

需确保年度院感防控经费不低于医疗总收入的0.3%，例如某省人民医院2023年投入280万元用于手卫生设施改造。

制度实施流程

03

工作流程规划

科室感控小组日常巡查

每日对本科室手卫生依从性、医疗废物分类等进行检查，如发现某护士未按规范戴口罩，立即督促整改并记录。

消毒灭菌效果监测执行

每月对手术室灭菌器进行生物监测，2023年某院监测发现不合格1例，及时停用设备并追溯灭菌物品。

操作规范要求

层级架构定义

指医院感染管理委员会、科室感控小组、临床医护三级组织架构，如某三甲医院设专职感控科统筹全院防控。

职责划分定义

明确各级职责，如委员会制定制度，科室小组监督执行，医护落实操作，某院通过该划分使感染率下降20%。

信息收集与反馈

科室感控小组日常监督

每日检查科室手卫生依从率，如某三甲医院外科通过现场抽查，将手卫生执行率从65%提升至92%。

消毒灭菌质量管控

每月对手术器械灭菌效果进行生物监测，某妇幼保健院发现灭菌失败案例后，追溯并整改包装流程漏洞。

院感暴发事件处置

当科室出现3例以上同源感染时，立即启动应急预案，如某医院儿科诺如病毒聚集性疫情中，2小时内完成患者隔离。

问题处理机制

降低院感发生率

某三甲医院实施三级管理制度后，手术部位感染率从5.2%降至2.8%，ICU多重耐药菌感染减少40%，显著提升患者安全。

明确各层级职责

明确科室感控小组每日巡查、院感科每周督导、医院感控委员会每月评估的三级管理流程，避免责任推诿。

规范感染防控操作

针对手卫生、医疗器械消毒等关键环节，制定标准化操作指引，如某医院通过该制度将手卫生依从性提高至92%。

监督与评估

04

监督体系构建

制定院感管理规划

每年制定全院感染控制目标，如某三甲医院将多重耐药菌感染率控制在8%以下，并纳入年度绩效考核。

审批院感防控资源

审批年度院感防控预算，如某医院2023年投入300万元采购过氧化氢消毒机器人等智能设备。

评估指标设定

科室感染控制小组日常监督

每日检查本科室无菌操作规范执行情况，如外科换药时无菌包是否在有效期内，2023年某三甲医院通过该监督使科室感染率下降12%。

临床医务人员操作培训考核

每年组织2次手卫生规范专项培训，采用情景模拟考核，如模拟接触患者后六步洗手法操作，考核通过率要求达100%。

培训与教育

05

人员培训计划

机构层