2025年牙科种植手术服务合同（数字化种植导板协议）.docxVIP

2025年牙科种植手术服务合同（数字化种植导板协议）

甲方（医疗机构）：_________（以下简称“甲方”）

法定代表人/负责人：_________

统一社会信用代码：_________

地址：_________

联系电话：_________

乙方（患者）：_________（以下简称“乙方”）

身份证号码：_________

住址：_________

联系电话：_________

鉴于甲方是依法成立并具备相应资质的医疗机构，拥有开展牙科种植手术的资格和能力；乙方有意在甲方接受数字化牙科种植手术服务，并使用数字化种植导板技术。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务项目与范围

1.1甲方同意为乙方提供数字化牙科种植手术服务。

1.2本次服务采用数字化种植技术，具体涉及使用种植导板进行手术操作。

1.3种植系统品牌/型号：_________。

1.4服务范围包括但不限于：根据乙方情况进行的术前口腔检查、影像学检查（如CBCT）、数字化种植方案设计、种植导板的设计（如需，由甲方或委托第三方完成）、种植导板的制作（如需，由甲方或第三方完成）、数字化种植手术的实施、术后基本护理指导及必要的复查。具体服务细节以甲方提供的治疗方案为准。

第二条数字化种植导板相关约定

2.1本次服务使用的种植导板由甲方负责获取。甲方将依据乙方术前提供的口腔影像数据（主要为CBCT数据）进行种植导板的设计。导板设计需确保其能够准确引导种植体植入位置、角度和深度。

2.2如需委托第三方机构进行种植导板的设计或制作，甲方应确保第三方机构具备相应资质和能力。导板的设计质量及制作精度应符合国家标准和临床应用要求。

2.3种植导板的设计费用_________元，制作费用_________元。该等费用（以下简称“导板费用”）_________（选择：包含在总手术费内/由乙方另行支付）。如由乙方另行支付，乙方应于_________前支付该等费用。

2.4甲方保证提供的种植导板合法合规，并符合预期的精度要求。因种植导板的设计或制作缺陷、质量问题，导致手术引导偏差或引发相关并发症的，甲方应承担相应责任。

2.5甲方将在手术前将制作完成的种植导板交予乙方核对。乙方确认无误后，方可用于手术。乙方应妥善保管导板，如需返还，应于术后_________内按约定归还甲方。

第三条费用与支付

3.1本协议项下的数字化牙科种植手术服务总费用（以下简称“总费用”）为人民币_________元（大写：_________）。该费用构成明细如下：

（1）术前检查费：_________元；

（2）种植手术费（含使用种植导板的费用）：_________元；

（3）种植体费用（品牌/型号：_________）：_________元；

（4）基台费用（品牌/型号：_________）：_________元；

（5）牙冠费用（品牌/型号：_________）：_________元；

（6）导板费用（如另行支付）：_________元；

（7）其他费用（如麻醉费、药品费等）：_________元。

*（注：如费用构成项较多，可依次列出）*

3.2乙方应按以下方式及时间支付费用：

（1）签约时支付预付款/定金：_________元；

（2）术前检查完成时支付：_________元；

（3）种植手术当天支付：_________元；

（4）牙冠制作完成前支付剩余款项：_________元。

3.3乙方应将费用支付至甲方指定的以下账户：

账户名称：_________

开户银行：_________

银行账号：_________

3.4如政府政策调整导致收费项目或标准发生变化，甲方应及时通知乙方，双方可协商调整相关费用。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

（1）甲方有权要求乙方提供真实、完整的个人健康信息、病史及既往治疗情况，并有权根据乙方情况调整或终止服务。

（2）甲方应确保其及其医务人员具备合法的执业资质，并按照国家标准、行业规范和临床路径开展种植手术。

（3）甲方应使用合法来源、符合国家标准和要求的种植系统、材料及设备，包括用于本次服务的数字化种植导板。

（4）甲方必须充分履行告知义务，向乙方告知种植手术的详细方案、过程、潜在风险（包括但不限于感染、出血、神经损伤、血管损伤、种植体失败、骨吸收异常、植入物过敏等）、术后注意事项以及可行的替代治疗方案及风险。

（5）甲方应