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2025年牙科激光治疗合同

甲方（患者）：_________，性别：_________，身份证号/护照号：_________，联系电话：_________，地址：_________

乙方（医疗机构）：_________，统一社会信用代码：_________，地址：_________，联系电话：_________

鉴于甲方因口腔健康问题需接受牙科激光治疗，乙方为专业的医疗机构具备开展该项治疗的能力，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方向乙方接受牙科激光治疗事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方自愿在乙方处接受牙科激光治疗，具体治疗项目为：_________（请填写具体治疗项目名称，例如：激光牙周治疗、激光牙齿美白、激光治疗牙龈炎、激光辅助拔牙等）。

1.2治疗目的：旨在通过激光治疗改善甲方口腔健康状况，达到_________（请填写预期治疗目的，例如：控制牙周炎症、提高牙齿光泽度、缓解牙龈出血等）的效果。

1.3服务范围：本合同涵盖的治疗范围包括甲方本次预约的激光治疗项目，可能涉及的治疗次数为_________次（如为不确定次数，请说明），具体治疗流程将遵循乙方的标准操作规程。使用的激光设备为乙方常规用于牙科治疗的设备。

第二条费用、支付方式与结算

2.1费用明细：

甲方同意按照乙方公示的标准支付以下费用：

检查费（如适用）：_________元

激光治疗费（_________项目）：_________元

材料费（如适用）：_________元

麻醉费（如适用）：_________元

其他费用：_________元

2.2总价款：上述各项费用合计，本次治疗的总费用为人民币_________元（大写：_________元整）。

2.3支付方式：甲方选择以下第_________种方式支付费用：

（1）现金支付；（2）银行卡支付；（3）微信支付；（4）支付宝支付。

2.4支付时间：甲方应于_________（请填写支付时间节点，例如：治疗前一次性支付/治疗前支付_________元，治疗后支付剩余款项/治疗过程中分期支付）支付相关费用。

2.5折扣与优惠：_________（如适用，请说明折扣或优惠情况）。

2.6费用调整：如遇国家政策调整、医疗服务价格变动等不可归责于双方的原因导致费用发生变动，双方应协商调整，或乙方应提前公示新的收费标准。

2.7医保与报销：本次治疗项目_________（属于/不属于）基本医疗保险报销范围。如不属于，则甲方需自行承担全部费用；如属于，需说明报销比例约为_________%，报销流程由甲方自行办理。

第三条知情同意与风险告知

3.1风险告知：乙方已向甲方充分告知接受牙科激光治疗可能存在的风险和不良后果，包括但不限于：治疗过程中可能感到的轻微不适或疼痛、治疗区域可能出现短暂肿胀或出血、术后可能发生感染、过敏反应（对激光设备、药物或消毒剂等）、牙龈或软组织可能出现水疱或色素沉着、牙齿表面可能出现细微改变、治疗效果可能因个体差异而未达预期、极端情况下可能存在软组织灼伤或硬组织损伤（尽管乙方将采取严格措施避免）、治疗可能无法完全根除疾病需要后续复诊或采取其他治疗等。

3.2禁忌症告知：乙方已告知甲方，进行激光治疗存在一些禁忌症，如孕妇及哺乳期妇女（或具体说明）、患有出血性疾病者、患有某些急性传染病者、治疗区域有活动性感染或溃疡者、对激光设备或治疗中使用的药物/材料过敏者、患有光敏性疾病者等。若甲方隐瞒上述情况或提供虚假信息，可能导致治疗失败或引发不良后果，乙方不承担相应责任。

3.3替代治疗方案：乙方已告知甲方，针对其口腔问题，除了激光治疗，还存在其他可行的治疗方案，如_________（请列举至少一种替代方案）、_________等。不同治疗方案的效果、风险、费用和恢复期可能存在差异，甲方有权选择适合自己的方案。

3.4预期效果与限制：乙方说明，激光治疗具有良好的应用前景，预期可以达到_________（重申预期效果）的效果。但需强调，治疗效果受多种因素影响，包括甲方口腔状况的复杂程度、个体生理差异、治疗依从性等，因此效果并非绝对保证，可能存在治疗不完全或需要多次治疗的情况。

3.5知情同意声明：甲方确认已仔细阅读并完全理解本合同第二条约定的费用、第三条约定的风险告知、禁忌症告知、替代治疗方案、预期效果与限制等内容，乙方已耐心解答了甲方的疑问。甲方自愿选择接受乙方提供的牙科激光治疗服务，并知悉并愿意承担治疗相关的风险。甲方在此亲笔签署，表示完全同意本合同的全部条款。

第四条隐私保护与信