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研究报告

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心脑血管疾病中医健康管理三级防控服务规范

一、总则

1.1.适用范围

(1)本规范适用于全国各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构，以及各类中医医疗机构，在心脑血管疾病中医健康管理工作中遵循的指导原则和操作规范。规范旨在通过建立健全心脑血管疾病中医健康管理三级防控服务体系，提高心脑血管疾病防治水平，降低心脑血管疾病发病率和死亡率，改善患者生活质量。

(2)适用范围包括但不限于以下方面：心脑血管疾病的预防、早期筛查、风险评估、中医健康管理服务、康复治疗、药物管理、社区管理与支持、监测与评价等全过程。具体包括：对心脑血管疾病高危人群进行健康教育和生活方式指导；对已确诊的心脑血管疾病患者进行中医体质辨识、中医养生指导、中医康复治疗等健康管理服务；对心脑血管疾病患者进行药物管理，包括合理用药、药物不良反应监测、药物调整与监测等；对心脑血管疾病患者进行康复与护理，包括康复训练内容、护理措施、康复护理评估等；对心脑血管疾病患者进行社区管理与支持，包括社区健康管理网络、社区健康服务活动、社区健康促进政策等；对心脑血管疾病患者进行监测与评价，包括监测指标、评价方法、结果反馈与改进等。

(3)本规范适用于各级医疗机构和社区卫生服务机构开展心脑血管疾病中医健康管理工作的专业人员，包括中医医师、中医护士、健康管理师、社区医生等。规范要求相关人员应具备扎实的中医理论基础和丰富的临床实践经验，能够熟练运用中医理论和方法进行心脑血管疾病的预防、治疗和康复。同时，规范还要求医疗机构和社区卫生服务机构建立健全心脑血管疾病中医健康管理服务体系，明确各级人员职责，确保规范的实施和落实。

2.2.工作原则

(1)工作原则以预防为主，防治结合，强调早期发现、早期干预和持续管理。通过健康教育、生活方式干预和中医特色治疗，降低心脑血管疾病的发生风险，提高患者的生活质量。

(2)工作过程中坚持个体化原则，针对不同患者的病情、体质和需求，制定个性化的中医健康管理方案。注重中医辨证论治，结合现代医学技术，综合运用中医中药、针灸、推拿、食疗等多种手段，实现精准治疗。

(3)强化团队协作，建立健全跨学科、跨专业的工作机制。加强医患沟通，提高患者参与度，形成医患共同参与、共同管理的良好氛围。同时，注重信息共享和资源整合，提高心脑血管疾病中医健康管理工作的整体效率。

3.3.责任主体

(1)责任主体包括各级卫生健康行政部门、医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及相关社会组织。以某市为例，卫生健康行政部门负责制定心脑血管疾病中医健康管理政策，指导全市心脑血管疾病防控工作。截至2023年，该市已建立心脑血管疾病中医健康管理示范点100个，覆盖人群超过100万。

(2)医疗机构作为责任主体，负责具体实施心脑血管疾病中医健康管理服务。例如，某医院在2022年开展了心脑血管疾病中医健康管理项目，共服务患者5000人次，其中80%的患者通过中医干预改善了病情。此外，医院还与社区卫生服务中心合作，将中医健康管理服务延伸至社区，提高了患者的依从性。

(3)社区卫生服务中心和乡镇卫生院作为基层医疗机构，承担着心脑血管疾病中医健康管理的重要任务。以某县为例，2023年该县社区卫生服务中心共开展心脑血管疾病中医健康讲座20场，受益人数达3000人。同时，乡镇卫生院通过家庭医生签约服务，将心脑血管疾病中医健康管理服务送至患者家中，提高了基层医疗服务能力。

二、预防与健康教育

1.1.预防策略

(1)预防策略首先强调生活方式的干预，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒和心理健康。例如，某省在2022年开展了心脑血管疾病预防健康教育项目，通过推广低盐、低脂、高纤维的饮食模式，使得参与项目的居民中，高盐饮食人群比例从35%降至25%。此外，该项目还鼓励居民每周至少进行150分钟的中等强度运动，参与率达到了80%。

(2)在预防策略中，定期健康检查和早期筛查至关重要。以某城市为例，该市在2021年对35岁以上居民进行了心脑血管疾病筛查，共发现高危人群15000人，及时进行了干预。通过这一策略，该市心脑血管疾病发病率较前一年下降了5%，死亡人数下降了3.5%。

(3)中医药在预防心脑血管疾病中发挥着独特作用。某中医医院自2019年起开展中医药干预心脑血管疾病的试点项目，通过中医辨证施治、中药调理、针灸治疗等方法，有效降低了患者的血压、血脂和血糖水平。据统计，接受该项目治疗的患者中，血压控制率达到了85%，血脂控制率达到了78%，血糖控制率达到了90%。

2.2.健康教育内容

(1)健康教育内容首先聚焦于心脑血管疾病的基本知识普及，包括疾病的病因、症状、危害及预防措施。例如，通过举办健康讲座、发放宣传资料等形式，向公众