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2025年牙科预约服务合同协议

甲方（服务提供方）：[诊所名称或牙医姓名]

统一社会信用代码/身份证号：[甲方信息]

地址：[甲方地址]

联系电话：[甲方联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号：[乙方身份证号]

地址：[乙方地址]

联系电话：[乙方联系电话]

紧急联系人：[紧急联系人姓名]

紧急联系人电话：[紧急联系人电话]

鉴于甲方拥有提供牙科服务的资质和能力，乙方有意接受甲方的牙科预约服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲乙双方确认，本协议项下的预约服务为：[详细列出预约服务的具体项目，例如：常规口腔检查、全口曲面断层拍片、右侧下颌智齿拔除术、超声波洁牙、牙冠修复等]。服务将在甲方位于[服务地点地址]的牙科诊所内进行。

第二条预约安排

2.1乙方的预约时间为：[具体年]年[具体月]月[具体日]日[具体时]点。

2.2甲方承诺在约定时间提供约定的牙科服务。

2.3乙方的预约变更或取消：

a.乙方如需变更预约时间，应至少提前[例如：24]小时以书面形式（包括但不限于邮件、传真、短信确认）通知甲方。甲方根据实际情况决定是否同意变更。

b.乙方如需取消预约，应至少提前[例如：24]小时以书面形式通知甲方。若乙方未按上述时间通知甲方，或未经甲方同意擅自取消预约，甲方有权收取相当于[例如：该次服务费用50%]的违约金作为空诊补偿，该费用在乙方后续应支付的服务费用中扣除。具体违约金金额或比例可根据服务项目类型在预约时另行约定。

c.若因甲方原因需要变更或取消预约（如医生临时外出、诊所紧急情况等），甲方应至少提前[例如：4]小时通知乙方，并应尽可能为乙方安排其他合适的时间，或退还乙方已支付的全部费用。

第三条费用与支付

3.1本协议项下约定的服务费用明细如下：

[服务项目1]：人民币[金额]元

[服务项目2]：人民币[金额]元

[服务项目3]：人民币[金额]元

[……]

服务项目总价（含税）：人民币[总金额]元

（注：如涉及税费，应明确税率和税额；如费用包含保险部分，应明确说明）

3.2乙方应按照本协议约定向甲方支付服务费用。

3.3支付方式：乙方选择以下第[数字]种方式支付费用：

(1)现金支付；

(2)银行卡支付；

(3)其他：[具体方式]

3.4支付时间：

(1)预约时支付全部费用；

(2)预约时支付部分费用，剩余费用于服务完成时支付；

(3)分阶段支付：[具体约定]

3.5甲方收款后应向乙方出具合法票据（发票或收据）。

3.6乙方应按时足额支付费用。如乙方未按时支付费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[例如：千分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[例如：30]日，甲方有权暂停为乙方提供后续服务，并保留追究乙方违约责任的权利。

第四条服务提供与履行

4.1甲方应按照国家相关医疗规范和操作流程提供牙科服务，确保服务质量和安全。

4.2甲方医务人员在提供服务前，应向乙方告知本次服务的具体内容、预期效果、可能的风险、替代方案及注意事项，并应询问乙方是否同意。乙方在了解上述情况后，有权自主决定是否接受服务。

4.3甲方应确保诊疗环境符合卫生标准，并采取必要的消毒隔离措施，保护乙方和医务人员的健康安全。

4.4乙方应如实告知甲方其口腔健康状况、既往病史、过敏史（包括药物、食物过敏等）、正在服用的药物及其他可能影响治疗的因素，如有隐瞒或提供虚假信息，导致治疗出现意外或不良后果的，乙方应自行承担责任。

4.5乙方应积极配合甲方的检查和治疗，遵守诊所的各项规章制度。

第五条患者权利与义务（重申与细化）

5.1乙方的权利：

a.有权获得甲方承诺提供的牙科服务；

b.有权了解自己的口腔健康状况、治疗方案、费用明细及风险；

c.有权选择或拒绝任何治疗项目；

d.有权要求甲方保护其个人隐私和医疗信息保密；

e.有权对甲方的服务进行投诉或提出意见。

5.2乙方的义务：

a.按时到达约定地点接受服务；

b.如实、全面地提供本协议第四条第4.3款所述信息；

c.按照本协议第三条约定支付服务费用；

d.遵守甲方诊所的秩序和卫生要求；

e.理解并配合医生的治疗方案和要求。

第六条隐私与保密

6.1甲乙双方应对在履行本协议过程中获悉的对方的个人信息（包括但不限于乙方健康信息、联系方式、支付信息等）和商业秘密承担保密义务。

6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任