口腔科病历的规范书写_20260122_105614.docx

研究报告

PAGE

1-

口腔科病历的规范书写

一、基本信息

1.患者姓名

(1)患者姓名：张三，男，37岁，汉族，已婚，居住于我国某城市。患者自述无重大疾病史，无药物过敏史，无手术史。患者从事办公室工作，平时工作较为繁忙，生活节奏较快。本次就诊是因为近期口腔疼痛，影响进食和睡眠。

(2)患者张三在发现口腔疼痛后，曾自行购买药物治疗，但症状并未得到明显缓解。为了进一步明确病因，患者于近日来到我院口腔科就诊。患者表示，近几个月来，他的口腔疼痛症状逐渐加重，尤其是在进食硬质食物时，疼痛感尤为明显。此外，患者还提到，在刷牙或咀嚼时，口腔疼痛感也会加剧。

(3)在详细询问患者