口腔医学病历的规范书写.docx

研究报告

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口腔医学病历的规范书写

一、病历格式

1.1病历书写规范

病历书写规范是确保医疗信息准确、完整、规范的重要环节。首先，病历应采用统一的格式和模板，包括标题、基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、诊断、治疗计划、医嘱及注意事项等部分。其次，病历中的文字表达需清晰、准确，避免使用模糊或主观性强的词汇。具体来说，患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息应准确无误，不得出现错别字或漏填情况。在描述主诉和现病史时，应详细记录患者的症状、体征、病程、治疗经过等，以便医生全面了解病情。此外，病历书写还应遵循以下原则：

1.客观性：病历应客观反映患者的