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牙周治疗知情同意书.docx

牙周治疗知情同意书.docx

    牙周治疗知情同意书

    一、双方基本信息

    （一）医方

    1.医疗机构名称：[医疗机构全称]

    2.地址：[详细地址]

    3.联系电话：[电话号码]

    4.医生姓名：[医生姓名]

    5.医生职称：[职称，如主治医师、副主任医师等]

    （二）患方

    1.患者姓名：[患者姓名]

    2.性别：[男/女]

    3.年龄：[X岁]

    4.联系电话：[电话号码]

    5.身份证号：[身份证号码]

    二、活动目的背景

    （一）牙周疾病概述

    牙周疾病是指发生在牙齿支持组织（包括牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的疾病，是常见的口腔疾病之一。主要包括牙龈炎和牙周炎，牙龈炎若不及时治疗，可能会发展为牙周炎，导致牙齿松动、

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