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成人ECPR心肺复苏实践指南

一、ECPR的概述与核心价值

在现代急救医学的版图中，体外心肺复苏（ECPR）占据着特殊且关键的地位。当传统心肺复苏（CPR）对心脏骤停患者的循环支持效果不佳，或预计其自主循环难以快速恢复时，ECPR作为一项高级生命支持技术，通过迅速建立体外循环，为患者提供稳定的氧合血供和循环支持，从而为可逆性病因的诊断与治疗争取宝贵时间。其核心价值在于，它突破了传统CPR在血流动力学支持上的局限，为特定患者群体带来了生存的希望，并可能改善其神经功能预后。理解ECPR的原理、适应症及操作流程，对于提升心脏骤停患者救治成功率至关重要。

二、ECPR的适应症与禁忌症考量

ECPR的应用并非毫无边界，精准把握其适应症与禁忌症是确保治疗效益、规避不必要风险的前提。

适应症的核心要素通常包括：经过规范、高质量的传统CPR（一般建议持续20-30分钟以上）后，患者仍未恢复自主循环（ROSC），但存在潜在的、可逆转的病因，如急性心肌梗死、严重心律失常（如室颤、室速）、肺栓塞、药物中毒、低温等。同时，患者既往多器官功能状态良好，无严重的不可逆性中枢神经系统损伤或终末期疾病，也是重要的考量因素。年龄本身并非绝对禁忌，但需结合患者整体状况综合评估。

禁忌症的评估则更为审慎。绝对禁忌症通常指向那些即使恢复循环也难以逆转的终末状态，如已明确的、无法救治的严重中枢神经系统损伤（如脑死亡）、严重的多器官功能衰竭、无法控制的大出血或恶性肿瘤晚期等。相对禁忌症则需权衡利弊，例如长时间的心脏骤停（具体时长无绝对标准，需结合病因和临床判断）、严重感染性休克合并心脏骤停等，在特定情况下，经过多学科团队评估和家属充分沟通后，仍可考虑ECPR的尝试。

三、ECPR团队组建与术前准备

ECPR的成功实施高度依赖于一个训练有素、配合默契的多学科团队。这个团队通常以急诊科、心脏科、重症医学科、麻醉科及体外循环（perfusion）专家为核心，还应包括经验丰富的护士和呼吸治疗师。团队成员需各司其职，在争分夺秒的紧急情况下，能够迅速启动预案，高效协作。

术前准备工作的充分与否直接影响ECPR的启动速度和效果。这包括：

1.人员快速集结：建立明确的呼叫与响应机制，确保团队成员能在最短时间内到位。

2.设备与耗材准备：ECMO（体外膜肺氧合）系统（通常为静脉-动脉模式，VA-ECMO）是核心，需确保其功能完好，包括离心泵、氧合器、管路、插管等。同时，抢救药品、除颤仪、气管插管设备、监测设备（有创动脉压、中心静脉压、血气分析仪、ACT监测仪等）也应常备不懈，定期检查。

3.患者评估与沟通：在启动ECPR前，需再次快速评估患者情况，确认适应症，排除绝对禁忌症。同时，与患者家属的及时、充分沟通至关重要，需清晰告知病情的危重性、ECPR的目的、潜在获益及可能的风险与并发症，争取理解与配合。

四、ECPR实施关键流程与操作要点

ECPR的实施是一个紧张而复杂的过程，每一个环节都需精准操作。

1.持续有效的传统CPR：在ECPR团队准备和操作期间，高质量的传统CPR绝不能中断。胸外按压应保持足够的频率与深度，避免过度通气，确保重要器官的基础灌注。

2.气道管理与呼吸支持：通常需立即行气管插管，连接呼吸机，维持适当的氧合与通气。在ECMO启动后，呼吸机参数可根据氧合器功能进行调整。

3.血管通路建立：这是ECPR的关键步骤。VA-ECMO通常需要建立外周动静脉通路，常用的穿刺部位包括股静脉（引流血）和股动脉（灌注血）。对于某些特定情况（如股动脉条件差或需要更高流量），可能会选择颈部血管或开胸手术暴露血管。穿刺过程需要超声引导以提高成功率和安全性，对于经验丰富的操作者，速度是关键。

4.ECMO系统启动与调试：插管成功后，迅速连接ECMO管路，启动离心泵，逐步增加血流量。同时，根据血气分析结果调整氧流量、通气参数及血管活性药物，维持血流动力学稳定和内环境平衡。抗凝管理（通常使用肝素）需贯穿始终，监测ACT以指导肝素用量，避免血栓或出血并发症。

5.病因诊断与针对性治疗：ECMO只是生命支持手段，而非病因治疗。在循环支持稳定后，应立即着手进行病因诊断，如紧急冠脉造影排查急性心梗并考虑介入治疗，头颅影像学检查评估神经系统状态，排查肺栓塞、电解质紊乱等，并给予针对性治疗，这是患者最终能否获益的根本。

五、ECPR期间的监测与评估

ECPR期间的精细化管理和严密监测是优化治疗、预防并发症的核心。

核心监测内容包括：

*血流动力学监测：动脉血压（有创动脉压更精确）、中心静脉压、心率、心律、心输出量（或ECMO血流量）。需关注平均动脉压的维持，以保证脏器灌注。

*氧合与通气监测：动脉血气分析是金标准，可反映氧分压、二氧化碳分压、酸碱平衡及电解质情况