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医疗事故调解申请书

一、申请人基本信息

姓名：

性别：

年龄：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址：

二、事故基本情况

医疗机构名称：

患者姓名：

患者性别：

患者年龄：

事发时间：

事发地点：

事故经过：

三、申请事项

调解申请：本人向调解委员会申请调解；

调解依据：根据《中华人民共和国医疗事故损害赔偿处理办法》等法律法规的规定；

调解请求：根据患者实际损失和医疗机构的责任，请求医疗机构承担相应赔偿责任。

四、证据材料

事故现场照片、监控录像等证据；

医疗机构影像资料等证据；

患者病历、医疗记录等证据。

五、调解流程

签署协议：经过调解委员会的调解，协商达成调解协议；

履行调解协议：医疗机构应在规定时间内履行调解协议；

终止调解：调解委员会根据调解程序情况或医疗机构未能履行调解协议，决定终止调解。

六、申请人声明

本人保证以上填写的信息真实、准确、完整。如有虚假，愿意承担相关的法律责任。本人在此申请调解，希望得到公平公正的处理。

七、附：相关法规和规定

1.《中华人民共和国医疗事故损害赔偿处理办法》；2.《医疗事故处理条例》；3.《中华人民共和国刑法》；4.《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法规规定。

以上是本人提出的医疗事故调解申请书。希望在调解过程中获得公平公正的待遇，获得应有的赔偿。