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外购药品使用知情同意书【范本模板】

双方基本信息

医方

身份：[医方机构全称]，是一家具备合法医疗资质的专业医疗机构，拥有专业的医疗团队和先进的医疗设备，致力于为患者提供优质、高效的医疗服务。

联系方式：联系电话：[电话号码]；联系地址：[详细地址]；电子邮箱：[邮箱地址]

患方

身份：患者姓名：[患者姓名]；性别：[性别]；年龄：[年龄]；身份证号：[身份证号码]

联系方式：联系电话：[电话号码]；联系地址：[详细地址]；电子邮箱：[邮箱地址]

活动目的背景

在医疗过程中，有时会遇到医院药房内没有患者所需特定药品的情况。这些外购药品可能是针对患者特殊病情、罕见疾病或个性化治疗方案所必需的药物。然而，由于外购药品的采购渠道、质量管控等方面与医院内部药品存在差异，为了保障患者的用药安全和治疗效果，同时让患者充分了解外购药品使用过程中的相关情况，特制定本知情同意书。

具体流程

药品评估与告知

主管医生会根据患者的病情进行全面评估，判断是否确实需要使用外购药品。当确定有必要时，医生会详细告知患者及家属使用外购药品的必要性、预期治疗效果、可能存在的风险以及替代治疗方案等信息。

医生会提供外购药品的详细资料，包括药品名称、规格、剂型、用法用量、生产厂家、价格范围等，并解答患者及家属的疑问。

患者决策

患者及家属在充分了解上述信息后，有足够的时间进行考虑。可以与医生进一步沟通，也可以向其他专业人士咨询。

若患者及家属同意使用外购药品，需签署本知情同意书；若不同意，医生将按照替代治疗方案为患者进行治疗。

药品采购

患者或其家属需自行负责外购药品的采购。医生会提供药品的详细信息，包括药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家等，以确保采购到正确的药品。

为了保障药品质量，建议患者通过正规渠道采购药品，如具备合法资质的药店、药品经营企业等。医生可以提供一些推荐的采购渠道，但最终的采购决策由患者及家属自主做出。

药品交付与验收

患者购回药品后，需将药品交由主管护士进行核对。护士会检查药品的名称、规格、剂型、数量、有效期、包装完整性等是否与医生开具的信息一致。

若药品存在质量问题或与要求不符，护士会及时告知患者，患者需重新采购符合要求的药品。

用药指导与监测

护士会按照医生的医嘱，向患者及家属详细讲解药品的用法用量、注意事项、储存条件等。

在患者使用外购药品期间，医生会密切观察患者的病情变化和药物不良反应，定期进行评估和检查。根据患者的反应，及时调整治疗方案。

参与者风险及应对措施

药品质量风险

风险描述：由于外购药品并非由医院统一采购和管理，其质量可能受到采购渠道、储存运输条件等因素的影响。可能存在药品过期、变质、假冒伪劣等问题，从而影响治疗效果，甚至对患者健康造成损害。

应对措施：

医生会向患者提供推荐的正规采购渠道，提醒患者选择具备合法资质、信誉良好的药店或药品经营企业。

患者购回药品后，护士会进行严格的验收检查，如发现药品质量问题，及时要求患者重新采购。

若因药品质量问题导致患者出现不良后果，医院将协助患者进行调查和维权，追究相关责任方的责任。

用药风险

风险描述：

不同患者对同一种药物的反应可能存在差异，使用外购药品可能会出现药物不良反应，如过敏反应、胃肠道不适、肝肾功能损害等。

患者可能因未按照正确的用法用量使用药品，导致治疗效果不佳或出现严重不良反应。

应对措施：

医生在使用外购药品前会详细询问患者的药物过敏史、既往病史等，评估患者用药风险。在用药过程中，会密切观察患者的反应，一旦出现不良反应，及时采取相应的治疗措施。

护士会对患者及家属进行详细的用药指导，确保其正确掌握药品的用法用量。同时，会提供书面的用药说明，方便患者及家属随时查看。

法律风险

风险描述：由于外购药品的采购和使用处于医院管理体系之外，在药品质量、用药安全等方面可能存在法律纠纷。例如，若因外购药品导致医疗事故或其他不良后果，责任界定可能较为复杂。

应对措施：

医院会在本知情同意书中明确双方的权利义务，告知患者外购药品使用过程中的法律风险。

若发生法律纠纷，医院将积极配合相关部门的调查，根据具体情况承担相应的责任。同时，也会协助患者维护自身合法权益。

客观受益

针对性治疗：外购药品可以为患者提供针对其特殊病情的个性化治疗方案，有可能提高治疗效果，改善患者的病情和生活质量。

病情缓解与康复：对于一些罕见疾病或特殊病症，外购药品可能是唯一有效的治疗手段。使用这些药品可能有助于缓解患者的症状，延缓疾病进展，甚至达到治愈的目的。

双方权利义务

医方权利义务

权利：

有权根据患者的病情决定是否需要使用