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2025年医院感染工作自查报告(2篇)

2025年医院感染工作自查报告（一）

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和规范要求，对2025年医院感染管理工作进行了全面自查。现将自查情况报告如下：

一、医院感染管理组织与制度建设

1.组织架构健全：医院建立了完善的医院感染管理组织体系，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科以及各科室医院感染管理小组。医院感染管理委员会由院长担任主任，成员涵盖了临床、医技、护理、药剂、后勤等多个部门的负责人，定期召开会议，研究和解决医院感染管理工作中的重大问题。医院感染管理科配备了专业的专职人员，负责医院感染管理的日常监督、检查和指导工作。各科室成立了以科主任为组长、护士长为副组长的医院感染管理小组，明确了各成员的职责，确保医院感染管理工作在科室层面得到有效落实。

2.制度完善并落实：结合医院实际情况，修订和完善了一系列医院感染管理制度，如医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生管理制度、多重耐药菌管理制度、医疗废物管理制度等。这些制度涵盖了医院感染管理的各个方面，具有较强的针对性和可操作性。同时，通过多种形式对全体医护人员进行制度培训和考核，确保制度的有效执行。定期对制度的落实情况进行检查和评估，发现问题及时整改。

二、医院感染监测工作

1.全面开展监测：按照相关规范要求，开展了全面综合监测和目标性监测。全面综合监测覆盖了医院的各个科室和重点部门，每月对医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类等进行统计分析，及时掌握医院感染的动态变化。目标性监测主要针对重症监护病房、手术室、新生儿科等重点科室以及呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染开展，每季度对监测数据进行总结和反馈。通过监测，及时发现医院感染的危险因素，采取针对性的防控措施，有效降低了医院感染的发生率。

2.监测数据准确可靠：医院感染管理科负责监测数据的收集、整理和分析工作，制定了详细的数据收集表格和流程，确保监测数据的准确性和完整性。建立了监测数据的审核制度，定期对监测数据进行审核和质量控制，对发现的问题及时进行修正和补充。同时，积极参与上级部门组织的医院感染监测质量控制工作，不断提高监测数据的质量。

3.监测结果反馈与利用：每月将医院感染监测结果通过医院公告栏、内部办公系统等方式向全院进行反馈，为临床科室提供感染预警和防控建议。同时，将监测结果纳入科室的医疗质量考核指标体系，与科室的绩效考核挂钩，促使科室重视医院感染管理工作。对监测中发现的医院感染暴发或疑似暴发事件，及时进行调查处理，并向上级主管部门报告。

三、消毒隔离工作

1.消毒隔离措施落实到位：各科室严格执行消毒隔离制度，对诊疗环境、医疗器械、物品等进行定期清洁、消毒和灭菌。治疗室、换药室、手术室等重点部门按照规范要求配备了相应的消毒设备和消毒剂，定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。对使用中的消毒剂、灭菌剂进行定期更换和浓度监测，确保消毒效果。对医院感染患者采取有效的隔离措施，根据感染病原体的种类和传播途径，采取接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等不同的隔离方式，防止医院感染的传播。

2.医疗器械管理规范：加强对医疗器械的采购、使用、清洗、消毒、灭菌等环节的管理。严格执行医疗器械的准入制度，确保采购的医疗器械符合国家相关标准和规定。对reusable医疗器械按照“清洗-消毒-灭菌”的原则进行处理，配备了专业的清洗消毒设备和人员，规范了清洗消毒流程，确保医疗器械的清洗消毒质量。对一次性使用医疗器械严格执行一次性使用的规定，使用后按照医疗废物进行处理，严禁重复使用。

3.消毒供应中心管理严格：消毒供应中心是医院消毒灭菌工作的核心部门，严格按照《医院消毒供应中心管理规范》等相关标准进行建设和管理。配备了先进的清洗、消毒、灭菌设备，建立了完善的质量管理体系，对消毒供应工作的各个环节进行质量控制。从器械的回收、清洗、包装、灭菌到发放等环节，都有严格的操作流程和质量标准，并做好相应的记录。定期对消毒供应中心的工作质量进行监测和评价，确保消毒灭菌效果符合要求。

四、手卫生工作

1.手卫生设施完善：医院各科室、部门均配备了足够数量的洗手设施，包括洗手池、洗手液、干手设施等。在手术室、重症监护病房、新生儿科等重点部门还配备了非手触式水龙头和速干手消毒剂。对手卫生设施进行定期检查和维护，确保其正常使用。

2.手卫生宣传与培训：通过多种形式开展手卫生宣传教育活动，如张贴手卫生宣传海报、播放手卫生宣传视频等，提高医务人员对手卫生重要性的认识。定期组织手卫生知识培训和技能操作培训，培训内容包括手卫生的定义、指征、方法等，提高医务人员的手卫生依从性和正确洗手的能力。

3.手卫生依