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书写病历规范试题及答案

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

总分

评分

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者主诉应包含哪些内容？()

A.病史、现病史、既往史

B.体温、脉搏、呼吸、血压

C.症状、体征、辅助检查

D.诊断、治疗、预后

2.病历中记录患者生命体征，下列哪项是错误的？()

A.体温：37.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg

B.体温：38.5℃，脉搏：95次/分，呼吸：22次/分，血压：130/90mmHg

C.体温：37.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：110/70mmHg

D.体温：37.8℃，脉搏：100次/分，呼吸：24次/分，血压：140/90mmHg

3.病历书写中，诊断部分应包括哪些内容？()

A.确诊诊断、鉴别诊断、诊断依据

B.确诊诊断、诊断过程、诊断结果

C.诊断依据、诊断依据、诊断依据

D.确诊诊断、疑似诊断、治疗建议

4.病历书写中，病史采集时应注意哪些问题？()

A.询问患者的主诉、现病史、既往史、家族史

B.观察患者的体位、表情、动作等

C.仅询问患者的主诉、现病史、既往史

D.不询问患者的主诉、现病史、既往史

5.病历书写中，体格检查应遵循哪些原则？()

A.顺序检查、系统检查、重点检查

B.重点检查、顺序检查、系统检查

C.系统检查、重点检查、顺序检查

D.顺序检查、系统检查、重点检查、辅助检查

6.病历书写中，辅助检查结果应如何记录？()

A.仅记录阳性结果

B.仅记录阴性结果

C.记录所有检查结果，包括阳性、阴性

D.仅记录与诊断相关结果

7.病历书写中，治疗计划应包括哪些内容？()

A.治疗目的、治疗方案、治疗预期

B.治疗方案、治疗目的、治疗预期

C.治疗目的、治疗预期、治疗方案

D.治疗方案、治疗预期、治疗目的

8.病历书写中，病程记录应包含哪些内容？()

A.症状、体征、辅助检查、治疗措施、病情变化

B.治疗措施、病情变化、症状、体征、辅助检查

C.病情变化、症状、体征、辅助检查、治疗措施

D.辅助检查、症状、体征、治疗措施、病情变化

9.病历书写中，出院小结应包括哪些内容？()

A.诊断、治疗、预后、出院医嘱

B.诊断、治疗、病情、出院医嘱

C.诊断、治疗、预后、治疗过程

D.治疗过程、诊断、治疗、预后

二、多选题(共5题)

10.病历书写中，病史采集时需要关注哪些方面？()

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.家族史

E.不良生活习惯

11.病历书写中，体格检查应遵循哪些原则？()

A.顺序检查

B.系统检查

C.重点检查

D.辅助检查

E.患者同意

12.病历书写中，诊断部分应包含哪些内容？()

A.确诊诊断

B.鉴别诊断

C.诊断依据

D.治疗建议

E.预后评估

13.病历书写中，病历记录应遵循哪些规范？()

A.客观、真实、准确、及时

B.严谨、规范、完整、连续

C.明确、简洁、清晰、易懂

D.医疗保密，保护患者隐私

E.法律责任，确保医疗安全

14.病历书写中，病程记录应包含哪些信息？()

A.患者症状变化

B.治疗措施及效果

C.辅助检查结果

D.病情变化及原因分析

E.医生讨论意见

三、填空题(共5题)

15.病历书写的基本要求包括：内容真实、完整、准确、及时，并符合医疗文件书写规范。

16.病历中，患者的主诉应简明扼要地描述患者的主要症状、体征及__。

17.病历书写中，体格检查应按照__原则进行。

18.病历中，诊断依据主要包括__、辅助检查结果、体征、症状等。

19.病历书写中，病程记录是对患者病情变化、治疗过程、治疗效果及__的连续性记录。

四、判断题(共5题)

20.病历书写中，患者的主诉可以包含既往病史。()

A.正确B.错误

21.病历书写中，体格检查的顺序可以随意调整。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，诊断依据只包括辅助检查结果。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，病程记录可以不记录患者的治疗反应。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，出院小结必须包含对患者的出院医嘱。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)