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患者自费项目知情同意书【范本模板】

尊敬的就医者：

在您即将接受医疗服务前，本院依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》等法律法规，结合临床实际，特就本次“自费项目”向您作全面、真实、准确的告知。请您在充分理解并自愿的前提下，签署本知情同意书。本文件一经签署，即视为您已阅读、知晓、理解并同意以下全部条款，且愿意承担相应责任与后果。

第一章项目基本信息

1.1项目名称

本次自费项目为：________________________________________（以下简称“本项目”）。

1.2项目类别

□药品□耗材□检查□检验□治疗□手术□康复□特需服务□其他：__________

1.3项目编码

医院内部编码：__________________；国家医保编码：__________________（如适用）。

1.4项目规格与数量

规格：__________________；数量：__________________；单位：__________________。

1.5项目单价与总价

单价：人民币__________元；数量：__________；合计：人民币__________元（大写：__________________）。

1.6生产厂家与注册证号

厂家：__________________；注册证号/备案号：__________________；生产日期：__________________；有效期：__________________。

1.7供应方式

□医院采购□第三方配送□患者自购后交医院使用□其他：__________________。

1.8使用科室与操作人员

使用科室：__________________；主诊医师：__________________；操作者：__________________；职称：__________________。

1.9使用时间与频次

预计首次使用时间：_______年____月____日____时____分；预计使用次数：__________次；间隔周期：__________。

第二章自费原因说明

2.1医保政策限制

本项目未被国家、省、市医保目录收录，或虽收录但限于支付条件（如病种、年龄、疗程、指标）而您当前不符合，故需全额自费。

2.2超标准范围

本项目为医保目录内品种，但您选择的规格、剂量、材质、品牌、产地、服务环境等高于医保支付标准，超出部分需自费。

2.3个性化需求

您基于个人舒适度、美观度、快速康复、减少并发症、隐私保护、时间成本等考虑，主动要求使用本项目，医保不予支付。

2.4其他原因

__________________________________________________________。

第三章适应证与预期疗效

3.1临床诊断

您的目前诊断：

（1）________________________________________（ICD-10：__________）；

（2）________________________________________（ICD-10：__________）。

3.2推荐本项目理由

经治医师结合指南、共识、循证医学证据及您的病情，认为本项目可：

（1）提高诊断准确率至__________%；

（2）缩短平均住院日约__________天；

（3）降低术后并发症发生率至__________%；

（4）改善功能评分__________分（量表名称：__________）；

（5）其他：________________________________________。

3.3疗效个体差异

上述数据来源于多中心研究或meta分析，但疗效受年龄、基础疾病、基因多态性、免疫状态、依从性、术后护理等多因素影响，存在个体差异，不保证您一定能获得相同结果。

第四章风险与不良反应

4.1常见不良反应（发生率≥1%）

□局部疼痛□轻度发热□皮疹□恶心□头晕□其他：__________。

4.2少见但严重不良反应（发生率＜1%）

□过敏性休克□急性肝损伤□急性肾损伤□心律失常□出血□感染□神经损伤□植入物移位或断裂□其他：__________。

4.3迟发性不良反应

可能在术后数月或数年出现，如慢性炎症、肉芽肿、瘢痕增生、植入物排斥、二次手术等。

4.4风险干预措施

（1）术前全面评估：实验室检查、影像评估、多学科会诊；

（2）术中规范操作：无菌流程、实时监测、应急预案；

（3