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2025年医疗机构医疗质量安全管理手册

第一章总则

第一节医疗质量安全管理的总体目标

第二节法律法规与标准依据

第三节组织架构与职责划分

第四节质量安全管理的方针与原则

第二章医疗行为规范与管理

第一节医疗操作规范与流程

第二节医疗记录与文书管理

第三节医疗设备与器械管理

第四节医疗人员培训与考核

第三章医疗质量监测与评估

第一节质量监测体系与指标

第二节质量评估方法与工具

第三节质量问题分析与改进

第四节质量改进计划与实施

第四章医疗安全风险管理

第一节医疗安全风险识别与评估

第二节风险预警与应急处理

第三节风险防控措施与落实

第四节风险信息反馈与持续改进

第五章医疗设备与信息管理

第一节医疗设备管理规范

第二节医疗信息系统的安全管理

第三节医疗数据的采集与分析

第四节医疗信息的保密与共享

第六章医疗安全文化建设

第一节医疗安全文化理念的建立

第二节医疗安全教育与培训

第三节医疗安全宣传与沟通

第四节医疗安全文化建设的评估与改进

第七章质量安全管理的监督与考核

第一节质量安全管理的监督机制

第二节质量安全管理的考核制度

第三节质量安全管理的奖惩措施

第四节质量安全管理的持续改进机制

第八章附则

第一节本手册的适用范围

第二节本手册的解释权与修订说明

第三节本手册的实施与执行要求

第1章总则

一、医疗质量安全管理的总体目标

1.1医疗质量安全管理的总体目标

根据《2025年医疗机构医疗质量安全管理手册》的要求，医疗机构应以提升医疗服务质量为核心，构建科学、系统、持续的质量管理体系，确保患者安全、合理用药、诊疗规范、服务高效。2025年是医疗质量与安全提升的关键年份，各级医疗机构需围绕“安全第一、质量为本、患者为先”的原则，推动医疗质量与安全管理的全面升级。

根据国家卫生健康委员会发布的《2025年医疗质量与安全提升行动计划》，到2025年，全国医疗机构将实现医疗安全不良事件发生率下降至0.5%以下，手术安全目标达成率不低于99.5%，抗菌药物使用强度控制在15单位/千人·年以内，住院患者压疮发生率控制在0.5%以下，患者对医疗服务的满意度达到90%以上。

医疗质量安全管理的总体目标，是通过系统化、规范化、持续性的管理机制，实现医疗行为的标准化、流程化、信息化，全面提升医疗服务质量与安全水平，保障患者在诊疗过程中的安全与权益，推动医疗体系向高质量、可持续发展迈进。

1.2法律法规与标准依据

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规及国家卫生健康委员会发布的《医疗机构医疗质量安全管理手册（2025版）》等标准，医疗机构需严格遵守相关法律、法规和标准，确保医疗质量与安全管理的合法合规性。

2025年医疗质量安全管理手册明确了医疗质量安全管理的指导原则、工作目标、实施路径及保障措施。其中，强调要以“预防为主、防治结合”为方针，以“全员参与、全程控制”为原则，以“数据驱动、技术赋能”为手段，构建覆盖医疗全过程的质量管理体系。

根据国家卫健委发布的《2025年医疗质量与安全提升行动计划》，医疗机构需建立覆盖医疗质量、安全、服务、效率、成本等多维度的评估体系，推动医疗质量与安全管理的全面优化。

二、法律法规与标准依据

1.1法律法规依据

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量控制管理办法》等法律法规，医疗机构需严格执行相关制度，确保医疗质量与安全管理的合法性与规范性。

2025年医疗质量安全管理手册对医疗机构的医疗质量安全管理提出了明确要求，包括但不限于：医疗行为规范、医疗文书管理、医疗设备使用、医疗感染控制、医疗纠纷处理、医疗数据管理等方面。

1.2标准依据

根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构医疗质量安全管理手册（2025版）》《医疗质量控制管理办法》《医院感染管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》等标准，医疗机构需按照相关标准进行医疗质量与安全管理。

2025年医疗质量安全管理手册强调，医疗机构应建立覆盖医疗全过程的质量管理体系，包括医疗行为规范、医疗文书管理、医疗设备使用、医疗感染控制、医疗纠纷处理、医疗数据管理等方面，确保医疗质量与安全的持续改进。

三、组织架构与职责划分

1.1组织架构

医疗机构应设立专门的质量管理组织，包括医疗质量安全管理委员会、质量监督