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2025年门诊病历书写规范示例

**标题：2025年门诊病历书写规范示例**

**大纲结构：**

**第一章：总则与概述**

***1.1目的和意义：**

*阐述规范门诊病历书写的目的（如：保证医疗质量、保障患者安全、明确诊疗信息、法律依据、数据统计等）。

*强调规范书写对医患沟通、医疗纠纷预防的重要性。

***1.2适用范围：**

*明确本规范适用于各级各类医疗机构（医院、社区卫生服务中心等）的门诊各科室。

*适用于所有门诊就诊患者的病历记录。

***1.3基本原则：**

*客观真实：记录必须真实反映患者情况。

*及时准确：记录需在规定时间内完成，内容准确无误。

*完整系统：记录项目齐全，信息连贯。

*规范清晰：使用规范术语，字迹工整或打印清晰，语言简练。

*合法保密：遵守医疗法规，保护患者隐私。

***1.4与旧规范的对比与变化：**

*简述2025年规范相较于之前版本（如2020年规范）的主要更新方向和核心变化点（如技术融合、隐私保护强化、特定内容强调等）。

**第二章：门诊病历基本要素与书写要求**

***2.1病历首页（或信息卡）：**

*核心要素：患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、住址、联系方式）、就诊日期与时间、科室、医生信息、费用信息等。

*书写要求：准确、完整、清晰、无涂改。

***2.2主诉：**

*核心要素：患者本次就诊最主要、最明显的症状或体征，以及持续时间。

*书写要求：简明扼要，要素齐全（症状+时间），避免诊断性描述。

***2.3现病史：**

*核心要素：围绕主诉，按时间顺序详细描述发病过程、症状演变、诊疗经过、目前状况。

*书写要求：要素齐全（时间、地点、诱因、发病过程、症状特点、伴随症状、诊治经过、病情转归），重点突出，逻辑清晰。

***2.4既往史：**

*核心要素：既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物、接触物等）、预防接种史、住院史、家族史。

*书写要求：内容全面，特别是过敏史需详细、醒目记录。

***2.5个人史、婚育史、系统回顾（简述）：**

*核心要素：个人生活经历、婚育情况、各系统主要病史（如循环、呼吸、消化、泌尿、内分泌等）的简要回顾。

*书写要求：根据情况记录，简明扼要。

***2.6体格检查：**

*核心要素：生命体征（T,P,R,BP,SpO2）、一般情况（发育、营养、神志、体位等）、各系统检查（皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、神经系统等）的重点阳性发现。

*书写要求：项目齐全（根据临床需要选择），描述客观、准确、量化（如体温37.2℃，血压135/85mmHg），使用规范术语。

***2.7实验室检查与辅助检查：**

*核心要素：记录检查项目名称、时间、主要结果及临床意义（需结合临床）。

*书写要求：结果准确，注明单位，必要时加注参考范围和临床解读。电子病历应清晰展示报告。

**第三章：门诊病历书写规范与示例**

***3.1各部分书写细则与示例：**

***主诉示例：**“咳嗽、发热3天，加重1天。”vs“活动后心悸、气短1周。”

***现病史示例：**按时间顺序描述，突出重点症状演变。

***既往史示例：**明确记录药物过敏（如“青霉素皮试阳性”），家族史（如“父患高血压”）。

***体格检查示例：**“T37.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经系统检查阴性。”

***用药史/用药记录示例：**记录本次处方药品名称、剂量、用法、疗程。

***3.2电子病历书写规范：**

*界面操作规范，模板选择与调整。

*字符限制与格式要求。

*自动生成内容的审核（如过敏史交叉提示）。

*签名与日期规范（电子签名）。

***3.3特殊情况处理示例：**

*多系统症状就诊示例。

*老年人、儿童、妊娠期妇女就诊记录要点。

*疑似传染病患者记录与报告流程提示。

*门诊手术/特殊操作记录要点。

**第四章：门诊病历管理要求**

***4.1病历时效性：**

*门诊病历应何时完成记录（如：诊疗过程结束后）。

*特殊情况（如抢救后）的记录要求。

***4.2病历保管与归档：**

*保管期限规定。

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