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XXXX工程施工作业许可证编号：XXXXXXXXX

承包商

申请日期

有效期

年月日时分至年月日时分

工作区域/具体位置：

1.作业类别（请选择以下作业类别）

□高处作业

□孔洞临边作业

□格栅板作业

□动土作业

□起重作业

□动火作业

□受限空间作业

□爆破作业

□射线作业

2.具体工作描述：（必要时，承包商应附工作方案和图纸）

3.需要的个人防护用品

□安全帽□安全鞋□手套□护目镜

□防护面罩□耳塞/耳罩□防护口罩□救生衣

□五点式安全带□防护服□空气呼吸器

其它防护用品：

4.可能存在的危险因素

□有害液体/气体

□易坠落物体

□有毒物品

□受限空间

□照明不良

□高处坠落

□搬运

□易燃物

□带电

□坍塌

□静电

□震动

□易爆

□惰气

□噪音

□交通