口腔微研磨知情同意书.docx

口腔微研磨知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________就诊日期：________年________月________日

主诉：因________（如“前牙表面着色影响美观”“牙齿边缘轻微不齐”“修复体边缘不密合”等）就诊，经医师初步评估建议行口腔微研磨治疗。

现病史：患者自述________（如“近半年发现上颌中切牙表面出现黄褐色斑块，刷牙无法去除”“两年前牙齿外伤后切缘轻微缺损，近期自觉影响咬合”“三个月前安装的全瓷冠边缘与邻牙衔接不自然”等）。既往无严重系统性疾病史（或具体说明：如“高血压病史5年，目前规律服药控制稳定”“糖尿