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呼吸内科重点病种管理指南

COPD是一种以持续气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，其管理需贯穿稳定期与急性加重期，强调个体化、多维度干预。

一、基础评估与风险分层

初诊患者需完成肺功能检查（FEV1/FVC＜0.7确认气流受限），结合症状评分（mMRC或CAT量表）、急性加重史（过去1年≥2次中重度加重）及合并症（如心血管疾病、糖尿病）进行综合评估。依据GOLD2023分级标准，将患者分为A（低风险、症状轻）、B（低风险、症状重）、C（高风险、症状轻）、D（高风险、症状重）四组，为后续治疗方案提供依据。

二、稳定期核心管理策略

1.生活方式干预：严格戒烟是延缓肺功能下降的关键，需结合尼古丁替代疗法、行为干预（如戒烟门诊随访）提高成功率。建议接种23价肺炎球菌多糖疫苗（每5年1次）及每年流感疫苗，降低呼吸道感染风险。

2.药物治疗：根据GOLD分组选择吸入药物。A组首选短效支气管扩张剂（SABA或SAMA）按需使用；B组推荐长效支气管扩张剂（LABA+LAMA或单药LAMA）；C/D组推荐LABA+ICS（尤其血嗜酸性粒细胞≥300/μl者）或LAMA+LABA，合并慢性呼吸衰竭者加用长期家庭氧疗（LTOT，目标SpO?≥90%）。需注意ICS长期使用可能增加肺炎风险，需定期评估获益与风险。

3.肺康复治疗：所有症状明显（mMRC≥2）或急性加重史的患者均应接受肺康复，包括运动训练（步行、爬楼梯等耐力训练，每周3-5次，每次20-30分钟）、呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、营养支持（BMI＜21或体重下降者需高热量高蛋白饮食，必要时补充维生素D）及心理干预（焦虑/抑郁量表筛查，认知行为治疗或药物辅助）。

4.合并症管理：COPD常合并心血管疾病（如心衰、房颤）、骨质疏松（骨密度检测，补充钙剂+维生素D，必要时双膦酸盐）、睡眠呼吸暂停（多导睡眠监测，中重度患者使用CPAP），需多学科协作处理，避免因合并症加重呼吸负担。

三、急性加重期规范处理

急性加重定义为呼吸困难、咳嗽或咳痰量/性状变化超过日常变异，需排除其他急症（如心梗、肺栓塞）。

1.严重程度评估：根据症状（呼吸频率＞25次/分、辅助呼吸肌使用）、血气（PaO?＜50mmHg或PaCO?＞70mmHg）、意识状态（嗜睡/昏迷）判断是否需收入ICU。

2.初始治疗：

-氧疗：目标SpO?88%-92%（无高碳酸血症）或90%-93%（合并高碳酸血症），避免高浓度氧导致CO?潴留。

-支气管扩张剂：首选短效β?受体激动剂（如沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，每30分钟1次至症状缓解。

-全身激素：口服泼尼松30-40mg/d（或等效甲泼尼龙），疗程5-7天，避免长期使用增加副作用。

-抗生素：存在脓性痰加重或需要机械通气时使用，病原体覆盖需结合当地耐药谱（如无铜绿假单胞菌风险选阿莫西林克拉维酸，有风险选头孢他啶或呼吸喹诺酮类）。

3.呼吸支持：中重度患者优先无创正压通气（NIV），参数设置吸气压力（IPAP）8-12cmH?O起始，逐步增加至16-20cmH?O；若NIV失败（48小时无改善）或出现意识障碍，需及时气管插管有创通气。

4.后续随访：出院后2-4周需门诊复诊，评估加重诱因（如治疗依从性差、环境暴露），调整稳定期用药（如升级为LABA+LAMA+ICS），并制定个性化急性加重预警方案（如症状日记、峰流速监测）。

支气管哮喘精准化管理

哮喘是由多种细胞参与的气道慢性炎症性疾病，以可逆性气流受限和气道高反应性为特征，管理核心是实现并维持临床控制。

一、控制水平评估与分级

采用哮喘控制测试（ACT）量表（评分≥20为控制，16-19为部分控制，≤15为未控制）结合肺功能（FEV1占预计值%、PEF变异率）评估。根据发作频率、肺功能损害程度分为间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续四级，指导治疗强度。

二、阶梯式药物治疗

1.控制药物：

-ICS是基石药物，低剂量（如布地奈德200-400μg/d）用于轻度持续，中高剂量（400-800μg/d或更高）用于中重度，需联合LABA（如沙美特罗、福莫特罗）增强疗效（GINA2023推荐ICS+LABA作为≥12岁患者首选）。

-生物靶向治疗：适用于高嗜酸性粒细胞（≥300/μl）或IgE升高的重度哮喘，抗IL-5（美泊利珠单抗）、抗IL-4Rα（度普利尤单抗）可减少急性发作和激素依赖。

2.缓解药物：短效β?受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）按需使用，强调“急救”而非规律使用（过度使用提示控制不佳），推荐联合ICS-LABA作