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危重患者肠内营养支持：科学管理与临床实践

第一章肠内营养支持的重要性与基础肠内营养支持是危重症患者综合治疗的基石。本章将深入探讨肠内营养在危重症救治中的核心地位，阐述其优于肠外营养的科学依据，以及肠道微生态在营养支持中的关键作用。理解这些基础知识，是开展规范化肠内营养支持的前提。01理论基础了解肠内营养的生理学基础与临床意义02适应症判断掌握肠内营养的适应症与禁忌症微生态认知

危重症患者营养支持的核心地位营养支持在危重症患者救治中占据核心地位，直接影响患者的临床预后。研究表明，合理的营养支持可显著降低感染并发症发生率，减少住院时间，降低病死率。肠内营养（EN）相较于肠外营养（PN）具有明显优势。EN能够维持肠道屏障功能完整性，促进肠黏膜细胞生长，减少细菌移位风险。同时，EN更符合生理状态，并发症少，成本低。早期启动肠内营养（24-48小时内）已被多项循证医学研究证实可显著改善危重患者临床结局，这是目前国内外指南的一致推荐。

肠内营养的定义与适应症定义肠内营养是指通过胃肠道途径提供营养物质的支持方式，包括口服、鼻胃管、鼻肠管或造瘘管等途径，适用于胃肠功能良好或部分保留的危重患者。主要适应症机械通气且血流动力学稳定的患者吞咽功能障碍但胃肠道功能正常者严重营养不良或营养风险高的患者大手术后胃肠功能恢复期主要禁忌症完全性肠梗阻或肠麻痹急性肠缺血或坏死严重消化道出血（活动性）难以控制的呕吐或腹泻血流动力学严重不稳定

肠内营养，守护生命之道规范化的肠内营养管理需要精密的设备支持和专业的护理团队。现代ICU配备了先进的营养输注泵、监测设备和管道系统，确保营养物质的精准输送和患者安全。

肠道微生态与肠内营养的关系肠道微生态的重要作用肠道微生物群是人体最大的微生态系统，包含数万亿微生物，在营养代谢、免疫调节和屏障保护中发挥关键作用。危重症患者常因疾病、抗生素使用等因素导致肠道菌群失调。肠内营养通过提供营养底物，有助于维持肠道微生物平衡，促进有益菌生长。富含益生元（如低聚果糖、菊粉）和膳食纤维的配方能够增强肠道菌群健康，改善肠道免疫功能。维持良好的肠黏膜结构是防止细菌移位和全身感染的关键。肠内营养可促进肠黏膜细胞增殖和紧密连接蛋白表达，强化肠道屏障功能。

第二章肠内营养的实施策略与营养评估科学的营养评估和实施策略是确保肠内营养效果的关键。本章将详细介绍营养风险筛查工具的应用、多维度营养评估指标、能量与蛋白质目标的个体化设定，以及肠内营养的启动时机、输注方式和体位管理等核心内容。掌握这些实践技能，能够为患者制定精准的营养支持方案。营养筛查识别高风险患者全面评估制定个体化方案精准实施优化营养支持效果

营养风险筛查工具1NRS-2002评分营养风险筛查2002（NRS-2002）是住院患者首选的筛查工具，综合评估营养状态、疾病严重程度和年龄因素。评分≥3分提示存在营养风险，需要启动营养支持。该工具简便易行，敏感性和特异性较高。2NUTRIC评分营养风险在危重症中的评分（NUTRIC）是专门针对重症患者设计的评估工具，包括年龄、APACHEII评分、SOFA评分、合并症数量、住ICU前住院天数和IL-6水平（可选）。评分≥6分（不含IL-6为≥5分）提示高营养风险。3动态评估原则营养风险筛查不是一次性工作，应结合患者病情变化动态调整。建议每3-7天重新评估一次，及时调整营养支持方案。对于高风险患者，需要更频繁的监测和评估。

营养评估的多维指标全面评估体系营养评估需要综合多个维度的指标，包括体格测量、实验室检查和功能评估，形成完整的营养状态判断。体格测量体重指数（BMI）上臂围、小腿围肌肉量（CT或生物电阻抗）皮下脂肪厚度实验室指标血清白蛋白（半衰期20天）前白蛋白（半衰期2-3天）转铁蛋白C反应蛋白、炎症标志物功能评估握力测试主观全面评估（SGA）微型营养评估（MNA）日常生活能力评分

能量与蛋白质目标设定个体化目标制定能量需求：推荐25-30kcal/kg/天作为目标能量。危重症早期（前3-7天）建议低热量策略，提供目标能量的50-70%，之后逐步递增至100%。这种渐进式喂养策略有助于减少再喂养综合征风险。蛋白质需求：危重患者蛋白质分解代谢增强，推荐1.2-2.0g/kg/天。烧伤、创伤等高分解代谢状态可增至2.0-2.5g/kg/天。肾功能不全患者需适当调整。精准测定：有条件的单位建议使用间接测热法测定静息能量消耗（REE），根据实测值制定个体化能量目标，提高营养支持的精准性。

肠内营养的启动时机与方式10-24小时血流动力学评估，确认患者循环稳定，无需大剂量血管活性药物支持224-48小时启动肠内营养，从低剂量开始（10-20mL/h），密切观察耐受情况33-7天逐步递增至目标量，监测胃肠功能和营养指标4长期管理根据患者恢复情况选择合适