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雅安市特种设备作业人员考试发证申请表

填表曰期：年月曰编号：

姓名

性别

出生年月

文化限度

照片粘贴处

户籍

所在地

省市县（区)

身份证号码

作业

种类

□锅炉作业□压力容器作业□压力管道作业□电梯作业

□起重机械作业□场(厂）内机动车辆作业□特种设备管理□其它：

右

边由发证机构填写

受理情况

批准发证

署名：

审核:

不批准发证

理由:

署名：

审核:

作业

项目

设备类别及作业级别

工作

单位

意见

１、申请人身体情况是否能适应所申请考核作业项目标需要□是□否

2、申请人是否经过安全教育和培训□是□否

３、申请人是否有3个月以上申请项目标实习经历□是□否

4、申请人在聘用单位聘用时间为：年月曰起至年月曰止。