双料喉风散灌肠治疗溃疡性直乙状结肠炎患者的护理.docxVIP

研究报告

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双料喉风散灌肠治疗溃疡性直乙状结肠炎患者的护理

一、患者评估

1.病史采集

(1)在进行病史采集时，我们详细询问了患者的既往病史，包括慢性消化道疾病、自身免疫性疾病、药物过敏史等。患者自述5年前曾出现过类似的腹痛、腹泻症状，经治疗后有所缓解，但近期症状复发。患者否认近期有服用过可能引起肠道反应的药物。此外，患者还有高血压病史，目前口服药物控制血压。

(2)患者在发病前1周内有食用过辛辣、油腻食物，并自述在此期间出现腹痛加剧、大便次数增多、便血等症状。患者睡眠质量较差，夜间多次起床上厕所。患者自述无明显消瘦，体力活动可，无发热、畏寒等全身症状。患者否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。

(3)在询问家族史时，患者自述其父亲患有类似疾病，家族中无遗传性肠道疾病。患者既往身体健康，无手术、外伤史。在个人史方面，患者居住环境良好，生活规律，无接触有害物质史。患者从事办公室工作，无重体力劳动史。

2.体格检查

(1)体格检查开始于对患者生命体征的评估，结果显示患者体温正常，脉搏88次/分钟，呼吸18次/分钟，血压140/90mmHg。患者面色稍苍白，精神状态可，但略显疲惫。腹部检查发现，患者右上腹部有轻度压痛，无明显肌紧张及反跳痛。左下腹部可触及一包块，质地偏硬，边界不清，无压痛。肠鸣音活跃，每分钟4-5次。

(2)在进行专科检查时，我们特别注意了患者的肛门指诊。指诊发现肛门括约肌松弛，指套上可见少量鲜血。进一步进行直肠指诊，发现直肠内壁有多个大小不等、形状不规则的溃疡面，溃疡边缘隆起，表面有脓性分泌物。肛门镜检查显示，乙状结肠至直肠交界处可见明显炎症反应，黏膜充血、水肿，有散在的出血点。

(3)全身系统检查方面，患者神志清楚，言语流畅，心肺听诊未闻及异常。甲状腺无肿大，无压痛。四肢活动正常，肌力、肌张力正常。神经系统检查未见异常，患者无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。在检查过程中，患者表情痛苦，但能配合完成各项检查。

3.辅助检查结果分析

(1)患者的血液常规检查结果显示，白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平偏低，提示可能存在慢性失血。红细胞沉降率（ESR）升高，表明存在炎症反应。血清电解质、肝肾功能、血糖等指标均在正常范围内。

(2)肠镜检查报告显示，患者乙状结肠至直肠交界处存在炎症性改变，黏膜充血、水肿，表面有散在的溃疡面，部分溃疡边缘隆起，表面覆盖有灰白色膜状物。病理学检查结果显示，溃疡底部有炎症细胞浸润，组织学表现为慢性炎症。

(3)纤维结肠镜检查同时进行了细菌培养，结果显示大肠埃希菌、肠球菌等细菌生长。同时，患者进行了血清肿瘤标志物检测，结果显示CEA、CA199等指标在正常范围内，排除恶性肿瘤的可能性。此外，患者进行了肠道感染相关抗体检测，结果显示抗-Saccharomycescerevisiae抗体阳性，提示可能存在酵母菌感染。

二、病情观察

1.排便情况监测

(1)患者在入院后的首次排便情况监测中，排便频率为每日4-5次，每次排便量约为200-300ml，呈糊状，伴有轻微的腹痛和腹胀。患者自述排便时伴有里急后重感，但无明显的便血现象。根据患者的饮食习惯和活动量，正常人的排便频率为每日1-2次，因此患者的排便频率明显偏高。

(2)在治疗过程中，患者接受了双料喉风散灌肠治疗。灌肠后，患者的排便频率逐渐减少至每日2-3次，每次排便量稳定在150-250ml之间。排便形态逐渐恢复正常，呈黄色软便，患者腹痛和腹胀症状明显减轻。具体案例：张先生，56岁，入院时排便频率为每日6-7次，经过双料喉风散灌肠治疗后，排便频率降至每日3次，患者症状明显改善。

(3)随着病情的进一步好转，患者的排便情况继续得到改善。排便频率稳定在每日1-2次，排便形态恢复正常，排便时无腹痛、腹胀等不适。在出院前最后一次排便情况监测中，患者排便量为200ml左右，排便时间为清晨。患者对治疗效果表示满意，并表示会继续关注自己的排便情况，如有异常及时就医。具体数据：李女士，42岁，入院时排便频率为每日10次，经过治疗，出院前排便频率降至每日2次，排便形态正常。

2.腹痛症状评估

(1)患者在腹痛症状评估中，主诉为持续性钝痛，位于左下腹部，疼痛程度评分为3-4分（采用0-10分疼痛评分法）。疼痛多在进食后加剧，活动后减轻。患者自述疼痛呈间歇性，有时可忍受，有时难以忍受，影响睡眠质量。

(2)腹痛症状伴随有恶心、呕吐等症状，患者每日呕吐次数约为1-2次，呕吐物为胃内容物，无胆汁。患者否认发热、寒战等感染症状。在腹部检查中，患者左下腹部有压痛，无明显肌紧张和反跳痛。

(3)患者在接受双料喉风散灌肠治疗后，腹痛症状得到明显缓解。患者自述疼痛程度下降至1-2分，疼痛持续时间缩短，疼痛部位基本稳