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临终关怀服务中心合同

一、合同主体

甲方（委托方）：____________________

（联系人姓名：__________，联系方式：__________）

乙方（服务方）：____________________

（统一社会信用代码：__________，法定代表人：__________）

二、服务内容与标准

（一）核心服务范围

乙方为甲方指定的临终患者（以下简称“服务对象”）提供以下服务：

医疗支持：由执业医生和护士团队定期评估健康状况，提供疼痛管理、症状缓解及基础医疗护理。

心理慰藉：心理咨询师为服务对象及家属提供情绪疏导与哀伤辅导，每月不低于四次。

生活照料：协助日常起居、个人清洁、营养膳食定制，确保环境安全舒适。

人文关怀：尊重服务对象宗教信仰与文化习俗，协助完成心愿清单或遗愿事项。

（二）服务时间与地点

服务周期自_年_月_日起至服务对象生命终结止。主要服务地点为：_______（如患者住所/乙方指定场所）。

三、费用与支付方式

（一）服务费用明细

基础服务费：每月人民币__________元（大写：__________），包含常规医疗护理及心理支持。

专项服务费：特殊药品、医疗器械租赁等按实际成本另行结算，需甲方事前书面确认。

（二）支付规则

甲方于每月5日前支付当月基础服务费至乙方账户（开户行：__________，账号：__________）。逾期超15日，乙方可暂停服务且每日按未付金额0.05%计收滞纳金。

四、双方权利义务

（一）甲方义务

如实提供服务对象病史资料及紧急联系人信息；

保障乙方工作人员在服务场所的执业安全与环境配合；

及时决策医疗方案变更或抢救措施。

（二）乙方义务

服务人员均持有合法执业资质，定期接受临终关怀专项培训；

建立专属服务档案，每两周向甲方书面汇报服务进展；

对服务对象隐私及病历信息承担保密责任，泄露信息需承担法律责任。

五、违约责任

（一）甲方违约情形

未按期支付费用超30日，乙方有权解除合同并追偿损失；

故意隐瞒服务对象传染性疾病导致乙方人员感染的，承担全部医疗费及赔偿。

（二）乙方违约情形

服务未达约定标准，经两次书面整改仍未修正的，退还当月服务费；

因重大过失造成服务对象人身损害，依法承担医疗费用及精神损害赔偿。

六、合同终止

（一）自然终止

服务对象生命终结后，乙方协助办理死亡证明及遗体交接事宜，本合同自动终止。

（二）提前解除

双方协商一致可书面解除；

甲方迁离服务城市或服务对象转入医疗机构长期住院的，需提前15日通知乙方。

七、争议解决

因本合同产生争议应首先协商解决；协商不成的，提交__________（如乙方所在地）仲裁委员会仲裁。

八、生效与其他

（一）合同效力

本合同一式两份，双方各执一份，自签署之日起生效，附件（服务清单、健康档案表）与本合同具同等效力。

（二）不可抗力

因战争、疫情、自然灾害导致合同无法履行，双方互不承担责任。

甲方签署人：____________________

（签署日期：____年__月__日）

乙方签署人：____________________

（签署日期：____年__月__日）