养老院托管服务合同模板.docxVIP

养老院托管服务合同模板

重要提示

本合同模板旨在为养老院托管服务的提供方与接受方之间建立明确的权利义务关系提供参考。请双方在签署本合同前，仔细阅读并充分理解所有条款。根据实际情况对本模板进行修改和补充，并建议在签署前咨询法律专业人士的意见，以确保合同的合法性和公正性。

---

养老院托管服务合同

合同编号：`[请填写]`

甲方（托管服务提供方/养老院）：

机构名称：`[养老院法定全称]`

法定代表人/负责人：`[姓名]`

通讯地址：`[详细地址]`

联系电话：`[电话号码]`

统一社会信用代码：`[请填写]`

乙方（委托方/老人家属或监护人）：

姓名：`[委托人姓名]`

与入住老人关系：`[例如：子女、配偶、法定监护人等]`

身份证号码：`[请填写]`

通讯地址：`[详细地址]`

联系电话：`[电话号码]`

紧急联系人及电话：`[姓名及电话号码]`

入住老人基本情况：

姓名：`[老人姓名]`

性别：`[男/女]`

出生日期：`[年月日]`

民族：`[民族]`

宗教信仰（可选）：`[宗教信仰]`

身份证号码：`[请填写]`

家庭住址：`[详细地址]`

既往重要病史：`[例如：高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、精神疾病、过敏史等，如有请详细列明]`

目前健康状况：`[简要描述，如：良好、一般、需特殊照顾等]`

生活自理能力评估（可多选或具体描述）：

□完全自理□部分自理（