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医疗文书书写规范详解通知

各科室、各部门及全体医护人员：

医疗文书作为医疗行为的客观记录与重要凭证，其规范化书写直接关系到医疗质量、医疗安全、医患沟通效率乃至法律法规的遵从性。为进一步提升我院医疗文书整体质量，统一书写标准，明确核心要求，确保医疗信息的准确性、完整性与可追溯性，现就医疗文书书写规范相关要点详解如下。请各科室组织全员认真学习，并严格遵照执行。

一、医疗文书书写基本要求

医疗文书书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则。

客观与真实是医疗文书的生命线。所有记录必须基于患者的实际病情、检查结果及医务人员所实施的诊疗行为，杜绝主观臆断、虚构或夸大。例如，主诉的记录应忠实于患者或其家属的表述，辅以必要的医学术语规范；体格检查所见需如实描绘，不可凭空捏造或遗漏阳性、阴性体征。

准确与及时是保障医疗连续性与安全性的关键。文书内容需用词精准，数据无误，逻辑清晰。对于时间节点的记录尤需精确，如入院时间、抢救开始与结束时间、各项检查报告出具时间、医嘱下达与执行时间等，务必与实际操作同步，避免事后补记造成的偏差或遗漏。

完整与规范则要求文书要素齐全，格式统一，符合国家及行业相关规定。从患者基本信息到病史采集、诊断、治疗方案、病程记录、出院小结等，每一环节均需按照既定模板和项目要求逐项填写，确保医疗过程的全程可追溯。

二、核心医疗文书内容要素规范

（一）病历书写规范

1.入院记录：应在患者入院后规定时限内完成。内容需包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（含专科检查）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。其中，现病史是核心，需详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状，按时间顺序清晰叙述。

2.病程记录：应根据病情变化和诊疗需要及时书写。首次病程记录需在患者入院后即刻完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录需记录患者病情变化、重要检查结果分析、诊疗方案调整及理由、医患沟通情况等。对于危重患者，应根据病情变化随时记录，注明记录时间至分钟。

3.手术相关文书：术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等，均需严格按照规范执行。手术记录应在术后规定时间内由手术者亲笔书写或由第一助手记录并经手术者审阅签名，详细描述手术步骤、术中发现、所用器械、植入物信息、出血量、输血情况等。

（二）医嘱与处方书写规范

医嘱内容应明确、具体，包括医嘱日期、时间、内容、医师签名、执行时间及执行者签名。长期医嘱与临时医嘱需分别开具，并有明确的停止时间。处方书写应符合《处方管理办法》，药品名称、规格、剂量、用法、用量需准确无误，字迹清晰，不得涂改。

（三）辅助检查报告单管理

各类辅助检查申请单需填写完整，包括患者基本信息、检查项目、临床诊断及申请医师签名。检查报告单应及时回报，由相关医师及时审阅、分析并记录于病程中，对异常结果需有相应的处理意见和追踪。

三、格式与语言表达规范

医疗文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（电子病历除外），字迹工整清晰，易于辨认，不得潦草。电子病历录入应符合相关规范，确保信息安全与可追溯性。

医学术语的使用必须规范、标准，避免使用口语化、模糊不清或易产生歧义的词汇。例如，描述疼痛应使用“隐痛”、“胀痛”、“绞痛”等医学术语，而非“有点痛”、“非常痛”等。度量衡单位需采用国家法定计量单位。

标点符号使用正确，语句通顺，逻辑严谨。避免使用不规范的缩写（除非是公认的、不会引起误解的缩写）。文书修改时，应在修改处注明修改日期及修改医师签名，保持原记录清晰可辨，严禁随意涂抹或剪贴。

四、书写时限与签名要求

各类医疗文书均有明确的书写时限要求，医护人员必须严格遵守，确保信息的时效性和准确性。例如，抢救记录应在抢救结束后规定时间内完成；出院小结应在患者出院前完成。

所有医疗文书均需由相关医师、护士亲笔签名并注明日期（必要时精确到时间）。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

五、隐私保护与信息安全

医疗文书中包含大量患者个人隐私及敏感医疗信息，书写与保管过程中必须严格遵守《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，严禁泄露患者隐私。电子病历系统应具备完善的权限管理和日志记录功能，防止信息被非法访问、篡改或泄露。

六、质控与责任追究

医院将定期组织医疗文书质量检查与评比，对优秀文书予以表扬，对不合格文书进行通报批评并督促整改。各科室主任为本科室医疗文书质量第一责任人，应加强日常监督与培训。对于因医疗文书书写不规范导致医疗纠纷、医疗差错或造成不良后