临床重症监护医学中肾脏替代疗法RRT多学科解读.doc

临床重症监护医学中肾脏替代疗法RRT多学科解读

一、启动时机

Q：患者肌酐升到多少就该透析了？

A：指南明确指出：反对单一依赖实验室指标或生物标志物来决定启动时机。

新指南强调个体化临床评估。

立即启动（绝对指征）?：当出现危及生命的液体、酸碱或电解质失衡时，必须立即启动。包括：

?血钾6.0mmol/L

?pH7.2

?严重容量超负荷导致肺水肿

?尿毒症脑病等

??（尽管缺乏伦理支持的RCT证据，但这已是牢不可破的临床共识）。

尽早启动（相对指征）?：如果根据患者临床状况、疾病进展趋势及既往病史，预判大概率需要RRT，应尽早启动，不得延误。

延迟/避免启动：

?对于仅尿素氮或肌酐升高，但无尿毒症症状（如恶心、心包炎）的患者，可推迟启动。

?单纯一次“呋塞米负荷试验”阴性，不足以作为启动RRT的独立依据。

?现有生物标志物（如NGAL等）仅可作为辅助评估工具，不能单独指导决策。

循证依据：为什么不能一味追求“早期”？

Cochrane最新分析显示，早期与晚期启动在30天死亡率上无显著差异（RR=0.97）。更值得警惕的是，STARRT-AKI试验发现，早期启动可能增加90天RRT依赖率（10.4%vs6.0%）。这说明，盲目提前干预非但不能保肾，反而可能延缓肾功能恢复