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掺合料见证取样送样委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证人(签字)

证书号

见证单位(盖章)

送样人(签字)

联系电话

样品来源

现场取样

委托日期

年月日

检验编号

厂家牌号

品种等级

出厂编号

出厂日期

送样数量

代表批量

使用部位

备注

检测项目

￡需水量比□安定性□活性指数□流动度比□细度

□含水量□比表面积□烧失量□密度

检测依据

□GB/T1345-2005□GB/T1596-2017□GB/T2419-2005□GB/T18046-2017□GB/T17671-1999￡GB/T1346-2011￡GB/T8074-2008￡GB/T208-2014￡GB/T176-2017￡其他：

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

留样时间

□72h□客户要求：

样品处理方式

□客户取回□检测单位处理

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证