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远程医疗服务协议范本

前言

随着互联网技术与医疗行业的深度融合，远程医疗已成为缓解医疗资源分布不

均、提升基层诊疗效率的重要手段。作为从业者，我们深知一份规范、清晰的服务

协议，既是保障医患双方权益的“定盘星”，也是构建信任关系的“桥梁”。本协议基于

《远程医疗服务管理规范（试行）》等相关规定，结合实际服务场景编写，力求在专

业严谨与人文关怀间找到平衡，既明确责任边界，又传递服务温度。

一、协议主体

本协议由以下双方共同签署：

（一）服务提供方（以下简称“甲方”）

甲方为依法取得《医疗机构执业许可证》的正规医疗机构，具备开展远程医疗

服务的技术条件与人员资质（包括但不限于配备符合标准的远程医疗平台、注册医

师及护士团队、信息安全保障系统等）。具体信息以甲方官网公示或服务平台注册信

息为准。

（二）服务接受方（以下简称“乙方”）

乙方为有远程医疗服务需求的患者本人或其法定监护人（如患者为无/限制民事

行为能力人）。签署本协议时，乙方需确认提供真实有效的身份信息（姓名、联系方

式等），并承诺对所提供信息的真实性负责。

二、服务内容与形式

远程医疗服务的核心是通过信息通信技术实现“隔屏问诊”，但不同于普通线上咨

询，其服务内容需严格遵循诊疗规范。经双方确认，本次服务范围包含以下内容

（可根据实际需求勾选或补充）：

（一）基础远程问诊

由甲方注册医师通过视频、图文等方式，针对乙方的常见病症（如感冒、慢性

疾病复诊等）进行病情询问、病史采集、初步诊断及用药建议。需特别说明：若乙

方主诉症状涉及急危重症（如突发胸痛、意识模糊等），甲方医师有权立即终止远程

服务并建议乙方前往就近医疗机构就诊。

（二）多学科远程会诊

针对乙方的复杂病例（如疑难肿瘤、罕见病等），甲方可协调院内或合作医院的

多学科专家，通过远程会议系统进行联合会诊，形成书面会诊意见。会诊前，乙方

需配合提供完整的病历资料（包括但不限于影像片、检验报告、既往治疗记录等）。

（三）远程健康监测

适用于慢性病患者（如高血压、糖尿病）或术后康复期患者。甲方通过可穿戴

设备（如智能血压计、血糖仪）或乙方自行上传的监测数据，由护士或医师定期评

估健康状况，调整健康管理方案。监测频率与方式需在服务开始前由双方协商确

定。

（四）其他约定服务

（可根据实际情况补充，例如远程影像诊断、远程病理诊断等，需明确服务标

准与完成时限）

三、双方权利与义务

明确权利义务是协议的核心，既避免“医生不敢说、患者不配合”的尴尬，也能在

问题出现时快速厘清责任。

（一）甲方权利与义务

权利：

有权要求乙方如实提供病史、过敏史、当前用药等关键信息，对隐瞒或虚假陈

述导致的诊断偏差不承担责任；

对超出远程医疗适用范围的病例（如需要体格检查、手术评估等），有权拒绝提

供服务并给出转诊建议；

按约定收取服务费用（费用标准需提前公示）。

义务：

确保参与服务的医师、护士具备合法执业资质，并在服务过程中遵守《医师

法》《护士条例》等规定；

保护乙方隐私：所有诊疗数据（包括音视频记录、病历信息）仅用于本次服务

及学术研究（需经乙方同意），严格加密存储，不向第三方泄露；

服务结束后3个工作日内，为乙方生成电子病历（含诊断结论、用药指导等），

并提供下载或打印服务；

设立专门的服务反馈渠道（如客服电话、线上留言），对乙方的疑问或投诉及时

响应（响应时限不超过24小时）。

（二）乙方权利与义务

权利：

要求甲方明示参与服务的医务人员姓名、职称及专业背景；

对诊断结论有疑问时，可要求甲方医师进一步解释或申请二次会诊；

服务过程中若认为甲方存在违规操作（如医师资质存疑、隐私泄露等），有权终

止服务并向卫生行政部门投诉。

义务：

提供真实、完整的个人健康信息，若因隐瞒传染病史、药物过敏史等导致不良

后果，需自行承担责任；

配合甲方完成必要的检查（如上传近期检验报告、调整设备角度以便医师观察

体征）；

按约定时间和方式支付费用，避免因拖欠费用影响服务连续性；

妥善保管账号密码，若因账号被盗用导致的服务纠纷，由乙方自行处理。

四、风险告知与免责条款