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甲方（征收方）：[市、县]人民政府房屋征收部门（或其委托的单位名称）

乙方（被征收方）：

1.姓名/名称：[被征收人姓名或单位名称]

2.身份证号/统一社会信用代码：[证件号码]

3.住址：[详细住址]

鉴于甲方因[项目名称或原因]需要征收乙方位于[被征收房屋详细地址]的房屋及院落（以下简称“征收范围”），依据《国有土地上房屋征收与补偿条例》及有关规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、合法的原则基础上，经协商一致，达成如下协议：

第一条征收依据与范围

甲方本次征收依据为[相关法律文件名称及文号，如《XX项目征收决定书》]。征收范围为乙方所有的