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妇产科诊疗常规及技术操作规程

一、病史采集规范

（一）主诉：要求简明扼要，重点突出，一般不超过20字，需包含症状、部位及持续时间（如“停经50天，阴道少量出血3天伴下腹痛1天”）。对无症状的体检发现（如“超声发现子宫肌瘤2月”）需准确记录。

（二）现病史：按时间顺序详细记录起病诱因、症状发生发展过程。需特别关注：

1.异常出血：记录出血时间（月经周期第几天）、量（与平时月经量比较，是否需用卫生巾、有无大血块）、颜色（鲜红/暗红）、持续时间、伴随症状（腹痛/头晕）、与性生活/妇科操作的关系。

2.腹痛：描述部位（单侧/双侧/正中）、性质（隐痛/绞痛/撕裂样痛）、程度（能否耐受）、发作时间（持续性/阵发性）、放射部位（肩背部/肛门）、与体位/活动的关系。

3.异常排液：记录量（内裤是否浸透）、颜色（透明/黄色/血性）、性状（稀薄/脓性/豆腐渣样）、气味（腥臭味/恶臭）、伴随症状（外阴瘙痒/灼热）。

4.妊娠相关症状：停经时间、早孕反应出现时间及程度（呕吐频率、能否进食）、胎动开始时间（初产妇约20周）、有无阴道流液（是否清亮/混有胎脂）。

（三）月经史：记录初潮年龄（如13岁）、周期（28-30天）、经期（5-7天）、经量（用“多/中/少”或卫生巾用量描述，如“每次用10片卫生巾，其中3片浸透”）、有无痛经（程度、是否需止痛药）、末次月经时间（LMP）或异常出血的起始时间（如“阴道出血第5天，类似平时月经第2天量”）。

（四）婚育史：记录婚次、配偶健康状况（有无性传播疾病史）；孕次（G）、产次（P），具体描述每次妊娠结局：足月产（如G3P1）、早产（孕周）、流产（人工/自然，孕周）、死胎（孕周及原因）、现存子女情况；末次分娩或流产时间及方式（如“2022年5月剖宫产1女活婴”“2023年3月孕7周药物流产，术后无清宫”）；避孕方式及效果（如“宫内节育器3年，无下移史”“避孕套避孕，偶有脱落”）。

（五）既往史：重点询问妇科相关疾病（如子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿手术史）、手术史（包括麻醉方式、术中情况、术后恢复）、输血史（原因及量）、药物过敏史（具体药物及反应）、慢性疾病（糖尿病/高血压，目前控制情况）、性传播疾病史（诊断时间、治疗经过）。

（六）个人史：生活习惯（吸烟/饮酒量及时间）、职业（有无接触放射线/有毒物质）、性生活情况（性伴侣数量、末次性交时间）、卫生习惯（经期卫生用品选择、阴道冲洗频率）。

（七）家族史：直系亲属中有无遗传性疾病（如多囊卵巢综合征、子宫内膜癌、乳腺癌）、恶性肿瘤史（具体部位及诊断年龄）。

二、体格检查规范

（一）全身检查：测量体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）；观察面色（苍白/红润）、营养状况（消瘦/肥胖）、皮肤黏膜（有无黄染/出血点）、浅表淋巴结（有无肿大）；心肺听诊（有无杂音/啰音）；腹部触诊（有无压痛/反跳痛/肌紧张，肝脾是否肿大）、叩诊（移动性浊音）、听诊（肠鸣音）。

（二）妇科专科检查：

1.外阴检查：观察发育情况（阴毛分布是否呈女性型）、皮肤黏膜（有无红肿/溃疡/色素脱失）、尿道口（有无红肿/分泌物）、前庭大腺（有无肿大/压痛）；嘱患者用力屏气，观察有无阴道前后壁膨出或子宫脱垂（分度：Ⅰ度轻型为宫颈距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘；重型为宫颈已达处女膜缘，阴道口可见宫颈）。

2.阴道检查：使用窥阴器（先涂润滑剂，无性生活者禁用），缓慢插入后旋转暴露宫颈，观察阴道黏膜（有无充血/溃疡/赘生物）、分泌物（量/色/性状）；宫颈形态（光滑/糜烂样改变）、大小（有无肥大）、外口（圆形/横裂）、有无接触性出血/息肉/纳氏囊肿。

3.双合诊：一手食指（或食中指）放入阴道，另一手按压下腹部，检查：

-阴道：通畅度、弹性、有无触痛/肿块。

-宫颈：位置（前倾/后倾）、硬度（软/中/硬）、举痛（阳性提示盆腔炎症或异位妊娠）。

-子宫：位置（前位/中位/后位）、大小（如“孕50天大小”）、形状（规则/不规则）、质地（软/硬）、活动度（好/差）、有无压痛。

-附件：双侧附件区有无增厚/包块（大小/质地/活动度）、压痛（单侧/双侧）。

4.三合诊：适用于子宫后位、盆腔肿块或可疑直肠子宫陷凹病变者。一手食指入阴道、中指入直肠，另一手按压下腹部，重点检查子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带（有无结节/触痛）及盆腔后壁肿块与直肠的关系。

三、辅助检查规范

（一）实验室检查：

1.血常规：重点关注血红蛋白（Hb＜110g/L提示贫血）、白细胞（WBC＞10×10?/L伴中性粒细胞升高提示感染）。

2.血β-HCG：诊断妊娠（＞25U/L为阳性），动态监测（正