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远程医疗诊断服务合同协议

甲方（医疗服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码：[机构代码]

地址：[机构地址]

联系电话：[机构电话]

乙方（医疗服务接收方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号]

地址：[患者地址]

联系电话：[患者电话]

鉴于甲方拥有合法的医疗机构执业许可，具备开展远程医疗诊断服务的资质和能力；乙方因[说明原因，如健康状况、地理位置等]需要获得远程医疗诊断服务。双方本着平等自愿、公平合理、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方为乙方提供远程医疗诊断服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1本协议项下的远程医疗诊断服务是指甲方指定的医务人员利用远程通信技术，通过[具体说明使用的通信平台或方式，如：甲方指定的视频会议系统、远程医疗平台等]，对乙方提供的健康信息进行专业分析和判断，并出具诊断意见的服务。

1.2远程诊断服务具体包括：[详细列举服务范围，如：针对乙方主诉症状的初步诊断、病情分析、治疗建议、复诊评估等]。本服务不包含现场体格检查、不替代必要的实验室检查或影像学检查结果作为最终诊断依据，也不作为具有强制性的最终法律诊断结论。

1.3服务流程如下：

(1)乙方通过[说明预约方式，如：甲方官方网站、APP、电话等]进行服务预约，并提供基本信息。

(2)甲方根据乙方预约信息，安排医务人员在约定的时间通过约定的远程平台与乙方进行沟通。

(3)乙方按照甲方要求，提前准备好相关医疗资料，如既往病历、检验报告、影像资料（如X光片、CT、MRI等）以及主诉症状描述，并在沟通前或沟通中提交给医务人员。

(4)医务人员接收乙方资料，与乙方进行远程沟通，了解病情细节，进行诊断分析。

(5)医务人员在远程沟通结束后，根据收集到的信息和专业判断，出具书面或电子形式的诊断意见，并通过[说明告知方式，如：平台消息、邮件、短信等]发送给乙方。

1.4本服务为远程服务，乙方在接收诊断意见后，如需进一步诊疗或线下检查，自行负责与甲方或其他医疗机构沟通安排。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

(1)甲方有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、身份信息和必要的医疗资料，并确保信息来源合法。

(2)甲方有权根据乙方情况，合理安排具备相应资质的医务人员提供服务。

(3)甲方应确保远程通信系统的正常运行，保障服务过程的顺利进行。

(4)甲方医务人员应严格按照诊疗规范和操作流程，认真负责地为乙方提供远程诊断服务，并清晰、准确地告知诊断意见、相关建议及注意事项。

(5)甲方应保护乙方的个人隐私和医疗健康信息安全，严格遵守国家关于个人信息保护和医疗保密的法律法规，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。

(6)甲方应对其医务人员提供的远程诊断意见的专业性负责，但需明确该意见是基于远程信息提供的局限性。

(7)甲方应遵守医疗伦理规范，尊重乙方的人格尊严。

2.2乙方的权利与义务：

(1)乙方有权获得本协议约定的远程医疗诊断服务。

(2)乙方有权了解服务的具体流程、收费标准（如适用）以及平台使用规则。

(3)乙方有权要求甲方保护其个人隐私和医疗健康信息安全。

(4)乙方应保证其身份信息的真实性，并按要求及时、准确、完整地提供个人健康信息和医疗资料。

(5)乙方应遵守约定的服务流程和平台规则，配合医务人员进行远程沟通和诊断。

(6)乙方应确保网络环境符合远程服务要求，按时参与远程诊断服务。

(7)乙方应对其提供的个人健康信息的真实性负责，如因提供虚假信息导致诊断错误或产生不良后果，乙方应自行承担责任。

(8)乙方应合理理解并接受远程医疗服务的局限性，诊断意见仅供参考，乙方有权根据自身情况决定是否采纳或寻求其他医疗帮助。

第三条服务费用与支付

3.1本协议项下的远程医疗诊断服务费用标准为人民币[具体金额]元/次（或按其他约定方式，如按时计费需明确单价和时长）。[如涉及医保报销，需明确说明可报销比例、报销流程及相关政策要求]。

3.2费用支付方式：乙方应在[约定时间，如：预约成功时/服务结束后]通过[约定支付方式，如：银行转账、支付宝、微信支付等]向甲方支付服务费用。

3.3如乙方选择使用医保支付，需按照国家及地方医保相关规定执行，未纳入医保范围的费用由乙方自行承担。

第四条隐私保护与数据安全

4.1双方确认，在远程医疗诊断服务过程中产生的所有信息，包括但不限于乙方的个人身份信息、健康信息、病历资料、诊断意见等，均属于敏感个人信息，应受到严格保护。

4.2甲方承诺采