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牙齿治疗知情同意书范本

基本信息与就诊资料

姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____岁

联系电话：＿____身份证/就诊号码：＿____就诊科室：

牙科

家庭地址：＿

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病史与药物过敏史简述（如有药物过敏请具体说明）：＿

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监护人/法定代理人（如适用）：＿

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同意日期：＿____年_____月_____日

一、就诊背景与治疗必要性

本次就诊患者经初步检查、影像辅助评估及牙科专业判断，存在以

下情况之一或若干：

龋坏深及扩大、牙髓可逆或不可逆性炎症、牙髓治疗需要或拟进行

根管治疗

牙龈退缩、牙周病相关牙槽骨吸收、牙周治疗需结合局部治疗或手

术

牙齿缺损需修复（如镶牙、牙冠、嵌体/烤瓷冠、牙桥或种植体等）

需要拔牙、植牙、正畸前期准备、牙