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常规医疗同意书

（适用于门诊、急诊和住院患者）

姓名性别年龄住院号

入院诊断

1.本人自愿在医院寻求医疗服务，同意接受该医疗机构为我实

施的各种诊断、检查、操作及治疗。本人理解这些医疗服务将由医师、护士以及其他医

务人员提供。本人没有得到任何有关这些医疗服务效果的保证。

2.本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已

经完成，上述服务的同意书将一直有效。

3.本人同意接受全部诊疗过程中的所有常规诊疗措施：包括体格检查、各种化验检

查、影像学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。

4.本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查

与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。

5.本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的

权益，应自行承担由此引发的不良后果。

6.本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗同意书。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：

医师签名：