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牙科诊疗知情同意书范本

以下文本为牙科诊疗知情同意书的范本，旨在帮助患者充分理解即

将开展的诊疗项目、可能的风险、替代方案及自身权利与义务。为避

免泄露个人隐私，文中涉及到的敏感信息统一用_____替换。患者在充

分理解并自愿的前提下签署本知情同意书，方可开展相关诊疗活动。

患者基本信息（用于识别与记录，实际使用时请如实填写）

患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____联系电话：＿

____就诊号/病例号：＿____签署日期：＿____

知情同意书正文

1、诊疗项目、目的与可选方案

我方将对以下牙科诊疗项目进行评估与实施：包括但不限于检查、

诊断、局部麻醉、龋病治疗、充填、根管治疗、拔牙、牙周治疗、种

植与修复等具体治疗。治疗的基本目标是恢复牙齿功能、缓解疼痛、

改善口腔健康并提升咀嚼与美观水平。对于某些治疗，还存在替代方

案，如保守治疗、等待观察、或选择其他修复材料与技术。本人已获

知替代方案及其可能的效果、风险与时间成本，愿意在知情同意的基

础上选择/放弃相应治疗。

2、可能风险、并发症、后果及治疗效果的不确定性

任何诊疗均存在一定风险，牙科治疗亦不例外。常见风险包括但不

限于治疗部位的疼痛、肿胀、局部出血、过敏反应、