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成人体外循环心脏手术的肺保护策略

那天早上七点半，我站在*医院心外科手术室门口，看着护士推着

62岁的张叔进去做主动脉瓣置换术。他术前拍的胸片还在我手机里

——双肺纹理略增粗，血气分析氧合指数320，看起来不算差。但我

知道，等会儿体外循环机一启动，这双肺就要面临一场“大考”。也

正是从那天起，我开始真正把“成人体外循环心脏手术的肺保护策略”

这几个字刻进了脑子里。

记得刚进心外科轮转时，带教老师总说：“体外循环是把双刃剑，

救了心脏，可能伤了肺。”那时候我没太往心里去，直到第一次亲眼

见到术后肺损伤的患者。那是个58岁的大叔，二尖瓣修复术后第三天，

氧合指数跌到180，胸片上肺像浸了水的棉花，呼吸机参数调到最高，

家属在病房外抹眼泪。主刀医生拍着我肩膀说：“记住，肺保护不是

手术做完就完事，从术前评估到术后管理，环环都要抠细节。”

先说术前吧。张叔入院那天，我跟着主管医生做术前访视，特意

多问了两句：“平时爬楼梯到几楼会喘气？”“最近有感冒咳嗽吗？”

这些看似普通的问题，其实都是在评估基础肺功能。后来翻他的病历

才发现，他有20年吸烟史，虽然戒了3年，但肺功能检查显示

FEV1/FVC只有72%。主任看了检查单说：“这种患者术前得做雾化，

用点支气管扩张剂，把气道打开。”我们连着三天给他做氨溴索雾化，

术前一天复查血气，氧合指数从入院时的290升到了340。后来我才

明白，这就是“成人体外循环心脏手术的肺保护策略”里最基础却最

容易被忽视的一环——术前优化。你想啊，就像盖房子前要先夯实地

基，肺功能好的患者，对体外循环的耐受度自然更高。

进了手术室，机器运转的嗡鸣声里，最让我紧张的就是转机那刻。

体外循环开始后，血液离开人体，接触人工管道会激活炎症反应，就

像往平静的湖面扔了一把石子，激起的“炎症风暴”最先冲击的就是

肺。记得张叔转机后20分钟，监护仪上的C反应蛋白开始往上跳，主

刀医生轻声说：“给点乌司他丁。”那是一种蛋白酶抑制剂，能抑制

炎症因子释放。后来查文献才知道，这是术中肺保护的关键步骤——

控制炎症反应。还有一次跟台，遇到个体型偏胖的患者，转机时主任

特意把灌注流量调到2.4L/(min·m²)，他说：“流量太低，肺缺血时间

长，容易损伤；太高了，又增加肺毛细血管压力。”现在想想，这哪

是调机器参数，分明是在给肺“量体裁衣”。

转机结束后，复温、排气、停机，每个步骤都得盯着肺的反应。

张叔停机时，血压有点波动，麻醉师刚要推升压药，主任赶紧摆手：

“慢着，先看中心静脉压。”测了CVP是12mmHg，主任说：“别着

急升压，容量够的话，肺血管压力高更麻烦。”后来才明白，这是在

避免术后肺水肿——体外循环后肺毛细血管通透性增加，稍微多补点

液体，肺就可能“肿”起来。那天张叔术后回ICU，我特意跟着去看，

护士给他用了肺复张手法，捏着呼吸囊慢慢加压到30cmHO，维持

20秒，再调回常规参数。护士长说：“这招能把塌陷的肺泡‘撑’起

来，就像晒被子时拍打蓬松，气体交换才顺畅。”

术后第三天去查房，张叔已经能半卧位坐着喝水了。他女儿拉着

我的手说：“大夫，我爸昨天还说胸口发闷，今天明显好多了。”我

看了看监护仪，氧合指数380，胸片上肺纹理清晰了不少。主任站在

床尾翻病历，指着一行记录说：“看到没？术后6小时开始低剂量激素，

12小时后逐步减量，既抑制了炎症，又没增加感染风险。”这时候我

突然懂了，所谓“成人体外循环心脏手术的肺保护策略”，其实是根

串联起术前、术中、术后的线——术前用雾化和呼吸训练“强基础”，

术中用药物和流量控制“减损伤”，术后用容量管理和肺复张“促恢

复”。

上个月科里做病例讨论，主任翻出三年前的一份术后记录：“那

时候我们对肺保护重视不够，这例患者术后ARDS发生率23%，现在

通过优化策略，降到了8%。”数据背后是无数次调整：把转机时间从

平均120分钟缩短到90分钟，把胶体液和晶体液的比例从1:2调到

1:1.5，甚至连停机时的血气指标都细化到“乳酸＜2mmol/L”。有次

跟麻醉师聊天，他说：“现在我们连转机时的氧浓度都要‘斤斤计

较’——太高了会氧化损伤，太低了组织缺氧，一般维持在30%-40%

最合适。”

其实最让我触动的，是那些“看不见”的细节。有位老患者术后

总咳嗽，主管医生发现他术前爱吃辣