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第1篇

病历编号：2023-001

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

住址：XX市XX区XX路XX号

就诊日期：2023年3月10日

主诉：

患者自述近期出现右侧肩部疼痛，伴有放射至手臂的麻木感，劳累后症状加重，休

息后有所缓解。患者自诉无发热、咳嗽、乏力等症状。

现病史：

患者于2个月前开始出现右侧肩部疼痛，起初疼痛较轻，未引起重视。近1个月来，

疼痛逐渐加重，并伴有放射至手臂的麻木感。患者曾在当地医院就诊，诊断为“肩

周炎”，给予口服消炎镇痛药物治疗后症状略有缓解，但未完全消失。患者为进一

步治疗，前来我院就诊。

既往史：

患者既往体健，无重大疾病史。无手术、外伤史。无药物过敏史。

个人史：

患者平素饮食规律，喜好辛辣、油腻食物。睡眠质量一般，每晚睡眠时间约6小时。

无烟酒嗜好。

家族史：

家族中无类似疾病史。

体格检查：

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

右侧肩部肌肉紧张，压痛明显，肩关节活动受限，尤其是外展、外旋动作。手指感

觉减退，无肌肉萎缩、关节畸形。

辅助检查：

1.X线检查：右侧肩关节无明显异常。

2.肌电图检查：右侧尺神经传导速度减慢。

诊断：

1.肩周炎

2.右侧尺神经